활력 증후 / 바이탈사인

 

활력증후 (vital sign)

활력증후란? 체온 ,맥박, 호흡, 혈압을 의미하며 흔히 신체 기능의 변화를 먼저 이 활력 증상의 변화로 나타나기 때문에 주요 증상 (cardinal symptoms) 이라고 한다. 이는 환자의 신체적 상태를 사정하는 매우 중요한 측정방법 중의 하나이다. 활력징후의 변화는 생리적 기능의 변화로 치료나 간호중재가 필요하다는 신호가 될 수 있다. 활력징후는 대상자의 상태를 관찰하거나 문제 확인, 중재에 대한 반응을 평가하는 빠르고 효과적인 방법으로 다른 생리적 측정과 함께 임상적 문제해결의 기초가 된다.

  

활력증상의 기본징후는 신체 기능의 변화는 보통 활력 증상인 체온 맥박 호흡 및 혈압 등을 통하여 감지된. 그러므로 이런 증상의 변화를 통해 몸의 이상 상태나 건강 상태를 정확히 파악할 수 있을 뿐 아니라 환자를 간호하는데도 이들의 측정이 매우 중요하 

다.

  

Ⅰ. 체온 (body temperature)

  

인체가 신진 대사 활동을 할 때 발생하는 생산 열과 상실열의 차이를 말한다.

  

가. 구강 체온 측정(oral) => 표준 체온 이다.

  

(1) 정상범위와 측정 시간 => 구강(oral) 36.5 37.5 3-5분 

(2) 단점

① 5세 이하의 소아, 노인 환자.

② 의식이 없는 중증 환자

③ 정신질환자 흡연 직후 오한으로 떠는 환자.

④ 히스테리 또는 불안신경증이 심한 환자

⑤ 감기로 코가 막히거나 기침이 심한 호흡 곤란 증세 환자

⑥ 산소를 흡입 증인 환자

⑦ 급성 구내 염, 구강이나 코 수술 환자

⑧ 음식물을 먹고 10분 이내인 경우 뜨겁거나 찬 음식을 먹고 난 후 30분 이내인 경우

  

나. 직장 체온 측정(rectal) =>가정 정확한 체온 측정 방법으로 구강체온계를 사용 할 수 없을 때 유용 하다.  

(1) 정상범위와 측정 시간 => 직장(rectal) 37-38 2-3분  

(2). 수은 구 끝이 둥근 직장체온계에 윤활제를 삽입 길이만큼 바른다. 

(3) 옆으로 눕게 하고 항문을 노출시켜 배꼽을 향해 성인은 약 2.5~4cm가량, 아동은 1.5~2.5cm정도 체온계를 삽입한다.  

(4) 6세미만은 아이들에게 가장 많이 사용한다.  

(5) 단점

  

① 직장이나 해음부 수술환자 및 염증환자

② 직장이 변을 차 있거나 설사경련 환자

③ 심근 증색 종양이나 치질환자

  

다. 액와 체온 측정 (axillary temperature) => 병원에서 가장 많이 사용함

  

(1) 정상범위와 측정 시간 => 겨드랑이 axillary 36~37 8~10분  

(2) 가장 안전한 부위이나 가장 부정확하며 비교적 긴 시간 동안의 측정시간을 요구하는 것이 단점이다.  

(3) 측정하는 방법

  

① 대상자에게 절차를 설명한다.

② 물품을 준비한다.

③ 손을 씻는다.

④ 만약 체온계가 소독액에 담겨있으면 깨끗하고 부드러운 휴지로 체온계의 끝부분에서부 터 손가락 쪽으로 한번에 닦아 낸다

⑤ 엄지와 검지로 체온계를 단단히 쥔다.

⑥ 수은이 최소한 35 이하로 떨어질 때까지 체온계를 흔든다.

⑦ 체온계는 눈높이와 같은 위치에 놓고 수은이 잘 보일때까지 손가락 사이에서 돌린 후 눈금을 확인한다.

⑧ 액와를 노출시키다 만일 액와에 땀이 나 있으면 휴지로 가볍게 닦아낸다.

⑨ 체온계의 밑 부분이 액와 중앙에 오도록 꽂는다.

⑩ 대상자에게 팔을 붙이고 전박이 가슴에 오도록 한다.

⑪ 체온계을 10분간 둔다.

⑫ 체온계을 꺼내서 눈금을 잃는다. 그리고 체온계을 닦고 보관장소에 둔다.

  

2. 맥박(pulse)

  

가. 맥박의 종류

  

(1) 정상맥박 1분당 60~100회  

(2) 이상맥박 => 빈맥 : 100회 / 분 이상  

(3) 서맥 : 60회 /분 이하  

(4) 부정맥 : 불규칙적으로 뛰는 맥박(신장에 이상이 있는 경우)  

(5) 맥박 결손 : 말초맥박이 심첨맥박보다 수가 적은 것

  

나. 맥박측정부위(8곳)

  

① 요골동맥 ② 측두동맥 ③ 안면동맥 ④ 경동맥

⑤ 상완동맥 ⑥ 슬와동맥 ⑦ 족배동맥 ⑧ 후경골동맥

  

*심첨맥박

  

심음을 청진하는 것이다 드레싱이나 석고붕대 등으로 인해 요골맥박 사정이 용이하지 않을 때 사용한다. 심맥관계 질환과 심장에 이상이 있는 대상자는 심장기능을 파악하는데 가장 정확하다. 요골맥박에 이상이 있으면 심첨맥박으로 확인해야한다. 영아나 어린아이들에게는 심첨맥박률을 사정하는데 가장 적합한 부위이다.

  

다. 측정 부위

  

왼쪽가슴 5번째 늑골간과 쇄골 중심선이 만나는 점 위에서 청진기를 사용하여 1분간 측정한다.

  

라. 맥백 측정방법

  

(1) 손을 씻는다.  

(2) 대상자가 누워 있을 경우 손바닥이 밑으로 가게 해서 팔을 몸과 나란히 편다.  

대상자가 앉아 있는 경우는 손바닥을 밑으로 하여 손목을 편째 전박을 몸과 90도 각도가 되도록 한다.  

(3) 간호사의 2. 3. 4. 번째 손가락을 대상자의 요골동백위에 놓고 요골부위 쪽으로 가볍게 누른다, 이때 간호사의 엄지손가락은 대상자의 손목위쪽, 손가락 가까운 곳에 둔다. 만약 엄지손가락으로 대상자의 맥박을 측정한다면 간호사 자신의 맥박이 측정될 수도 있다.  

(4) 충분한 정도의 압력을 가하여 대상자의 맥박을 확실히 느끼도록 한다.  

(5) 초침시계를 사용하여 30초간의 맥박수를 잰다. 이 숫자를 2배로 곱한 값이 1분간의 맥 박수이다 

(6) 만약 맥박률이 비정상이면 1분간의 맥박수를 측정한다.  

(7) 맥박수를 세면서 맥박의 강도 리듬 혈관 벽의 탄력성 등을 사정한다.  

(8) 기록지에 기록한다. 이상이 있으면 보고한다.  

(9) 손을 씻는다.

  

3. 호흡(respiration)

  

가. 정의 : 흡기에 의해 산소를 받아들이고 호기에 의해 탄산가스를 배출시키는 과정.  

나. 정상범위 -> 1분간에 15~20회  

다. 호흡의 종류

  

(1) 무호흡(apnea)  

(2) 빈호흡(tachypnea) : 30-50회/min 이상  

(3) 기좌호흡(orthopnea) : 앉아서나 숨쉴 수 있는 상태  

(4) 서호흡(bradypnea) : 10회/m 미만  

(5) 과호흡(hyperpnea) : 호흡횟수와 깊이가 증가 된 경우 호흡기 질환쇠약 출혈 중독증이 있는 경우 

(6) 호흡곤란(dyspnea) : 호흡하기 위하여 가슴 어깨 목 등의 호흡 보조 근을 사용하여 통증 을 수반하며 잡음이 난다. 기도성 폐질환 ,대사성, 뇌성, 정신성, 조산이나 신생아 등 여러 가지 원인으로 일어나며 위험한 증세이다.  

(7) 체인스톡 호흡(cheyneostoke`s) : 임종시 나타나는 특징적 호흡으로 무호흡과 심호흡이 불규칙하게 나타남.  

(8) 쿠스마울 호흡(kussmaul) : 당뇨병 환자가 쇽에 빠졌을 때 나타나는 것으로 (깊고, 긴)호 곤란, 과도호흡이 발작적으로 나타나는 아세톤 냄새가 난다

  

라. 측정방법

  

(1) 맥박률을 측정한 후 계속 손가락을 맥박측정 부위에 댄 채로 대상자의 호흡수를 측정한다.  

(2) 매 흡기와 호기시마다 대상자의 흉곽이 올라가고 내려가는 것에 주의한다.  

(3) 최소한 30초간의 호흡수를 잰다. 대상자의 1분간의 호흡수를 얻기 위해서 이 숫자에 2를 곱한다. 

(4) 만약 호흡이 비정상이라면 1분 동안의 호흡률을 측정한다. 호흡률과 그 특성을 사정하데 필요하다면 반복 측정한다.  

(5) 기록지에 기록한다. 이상이 발견되면 보고한다.  

(6) 손을 씻는다.

  

4. 혈압(biood pressure)

  

가. 정의 

혈액의 혈관벽을 지나가면 생기는 압력을 말하며 수축기압(최고압)과 이완기압(최저 압)이 있다. 수축기압과 이완기압의 차이를 맥압이라 한다.(40전후)