말기암환자의 통증조절 충분한가?|

 

 

 

말기암환자의 통증조절 충분한가?|

 

I. 서론

말기 암 환자에서 통증은 가장 흔한 증상 중의 하나로, 약 60-90%가 통증으로 고통 받고 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 이들 환자의 많은 수가 적절한 통증 조절을 받지 못하고 있으며, 전 세계적으로 약 1900만 암 환자가 부적절한 조절로 고통 받고 있다. 통증 조절은 적절한 원칙과 프로그램에 따른다면 90%이상에서 조절되는 것으로 알려져 있지만 의료진, 환자, 보호자, 보건체계의 통증 조절에 대한 인식 부족으로 적절한 통증 조절을 받지 못하고 있는 실정이다.

II. 암 환자의 통증 조절 실태

말기 암 환자의 통증 실태는 1994년 Eastern Cooperative oncology Group (ECOG)에서 시행한 조사에 의하면, 1308명 전이성 암 환자 중 67%가 통증을 호소하고 있었고, 36%가 심한 통증 때문에 일상 생활에 장애가 있었으며, 통증을 가진 환자의 42%가 적절한 진통제를 처방 받지 못하고 있는 것으로 나타났다.

 

국내의 경우는 1998년 윤영호 등에 의하면 대학병원에 입원한 말기암 환자 100명 중 85%에서 통증이 있었으며 68%의 환자들이 중등도 이상의 통증을 갖고 있었고, 이중 38%가 불충분한 통증관리를 받고 있었으며 통증의 정도가 심할수록 불충분한 통증관리를 받고 있는 것으로 나타났다. 그리고 2000년 허봉렬 등이 국내 8개 대학병원 입원 및 외래 환자 648명을 대상으로 조사한 바에 의하면 통증 유병률이 71.6% 이었고, 부적절한 통증 조절이 56.5% 이었다.

 

2001년 한국 호스피스.완화의료 학회에서는 국내 67개의 병원을 대상으로 암환자의 통증 유병율, 통증정도 및 통증조절 방법에 대한 조사를 실시하였다. 이 조사에서 전체 암 환자(근치적 치료를 받은 암 환자 포함) 7,565명 중 3,937명(52.1%)에서 통증을 호소하거나, 통증조절을 위해서 진통제를 복용하고 있었다. 병기 별로 보면 1기는 34.6%, 2기는 42.9%, 3기는 50.4%, 4기는 64.1%로 말기 암 환자일수록 통증 유병율이 높았다. 환자의 통증정도는 시각적 사상척도(visual analog scale; VAS)상 0(없음)가 46.3%, 1-3(경도)이 30.8%, 4-6(중등도)이 14.9%, 7-10(중증)이 8% 이었다. 이들 환자의 통증치료에 대한 만족도는 매우 만족 4.2%, 만족 33.2%, 보통 42.3%, 불만족 18.6%, 매우 불만족 1.7%로 62.6%에서 통증조절에 만족을 하지 못하고 있었다.

이와같이 국내 암 환자의 경우 통증 유병율은 말기암 환자에서 64-85% 이고, 부적절한 통증조절이 38-62%로 많은 말기암 환자들이 통증에 의해 고통받고 있다는 것을 알 수 있다.

III. 통증조절의 장애 요인

통증연구의 전문가인 Ronald Melzack 박사는 1988년에 Hamburg에서 개최된 제5차 국제 통증 학회(World Congress on Pain)에서 임상의사가 적절한 통증조절 방법이 없어서 환자의 통증을 조절 못하는 것은 용서될 수 있어도, 방법이 있는대도 불구하고 환자의 통증을 조절 못하는 것은 용서할 수 없다고 선언하였다. 그럼에도 불구하고 아직까지 통증을 가진 환자의 통증조절은 만족스럽지 못하다. 통증조절의 장애 요인은 크게 3가지로 분류할 수 있다. 첫째, 사회 문화적 요소; 둘째, 지식부족; 셋째, 마약관리 규제이다.

사회 문화적 요소에서 첫째는 마약성 진통제 처방이 합법적인가 혹은 비합법적인가를 잘 구별하지 못하는 경우가 있다. 예를 들면 임상의사가 마약성 진통제를 처방 받는 환자가 계속적으로 통증을 호소하고 더 많은 양의 진통제를 요구할 경우에 환자가 마약중독 증상을 나타내는 것이 아닌가 의심하고, 이환자에게 마약성 진통제를 계속 처방하는 것이 비합법적으로 생각하게 되고 처방을 주저하게 된다.

 

둘째는 마약중독에 대한 두려움이다. 일반적으로 마약중독에 대한 개념이 잘못되어 있다. 환자가 마약성 진통제를 복용 후에 심리적 안정감(emotional relief)을 가지게 되면 이것을 병적쾌감(euphoria)과 혼동하여 중독으로 오인하게 된다. 그러나 이것은 잘못된 인식이고 실제로 만성적으로 마약성 진통제를 복용하는 환자에서 병적쾌감은 거의 오지 않는다. 마약중독은 신체적 의존(physical dependence)과는 구별하여야 하며, 신체적 의존은 마약성 진통제을 갑자기 끊을 경우에 나타나는 금단현상으로 진통제 양을 서서히 줄여갈 경우에 예방할 수 있다.

 

그러나 마약중독은 정신적 의존(psychological dependence)으로 쾌감을 얻기 위해서 마약을 습관적으로 찾는 경우를 의미한다. 통증이 있는 말기암 환자가 오랫동안 마약성 진통제를 복용하여도 마약중독은 거의 일어나지 않는다. 셋째는 사회문화적 관습에 의한 마약성 진통제 사용의 억제이다. 임상의사들은 마약성 진통제의 약리작용에 대한 지식이 있음에도 불구하고 습관적으로 적은용량의 진통제를 처방하거나 하루 처방회수를 줄이고, 또한 될 수 있으면 임종직전까지 마약성 진통제 사용을 연기하게 되는데, 이것은 마약의 오남용을 줄여야 한다는 사회적 요구 때문이다. 그러나 이러한 요인 때문에 말기암 환자들이 필요없이 통증으로 고통을 받게 되는 것이다. 그외 요인으로 간호자의 도덕적, 윤리적, 종교적 가치관이 통증조절에 영향을 미칠 수 있는데, 예를 들면 환자가 통증을 호소할 경우, 이를 환자의 의지가 약해서 혹은 종교적으로 믿음이 약해서 등으로 생각하게 될 수 있다.

 

통증조절에 대한 의료인 및 환자의 부적절한 지식과 태도는 마약성 진통제 처방 및 복용에 직접적인 영향을 주게 되는 장애 요인이다. Cleeland 등은 의료진과 환자간의 통증사정의 차이가 가장 큰 부적절한 통증조절의 원인이라고 하였으며, Larue 등은 진통제의 부작용 때문에 의료진이 진통제 처방을 주저하게 된다고 하였으며, Roenn 등은 의료진의 부적절한 통증사정, 그리고 환자가 통증 호소나 진통제 복용을 주저하는 것이 통증조절이 제대로 되지 않는 주된 요인이라고 하였다. 특히 환자들은 통증은 암의 진행상 어쩔 수 없는 과정이다,

 

혹은 통증 때문에 의사의 관심이 암치료 보다는 통증조절로 옮겨가는 것을 원치 않으며, 또한 마약중독에 대한 두려움 때문에 통증 호소를 주저하게 된다. 이러한 장애를 극복할 수 있는 방법은 Oliver 등에 의하면 환자에게 통증에 관한 교육을 시행함으로써 환자가 느끼는 통증의 강도를 완화시킬 수 있었다고 보고하고 있어서, 의료진 뿐만 아니라 환자에 대한 교육의 필요성을 알 수 있다.

 

국내에서는 윤영호 등이 전공의를 대상으로 조사한 바에 의하면, 암성통증관리의 지식에 대한 정답율은, 마약중독자에서의 통증관리;42.2%, 등진통 효과용량;47.4%, 신경병성 통증;62.9%, 신체적 의존성;50.9%, WHO 진통제 사다리;61.2%, 일정시간간격 투여원칙;69.8%로 대체적으로 지식이 부족하였다.

 

이은옥 등이 보고한 통증 관리에 대한 의사와 간호사의 지식과 태도 비교에서도 전체적으로 대부분 50-60%의 낮은 정답율을 보였고, 통증사정에서는 간호사의 지식이, 진통제의 약리작용과 진통제 분류에서는 의사의 지식이 높은 것 외에는 대체적으로 지식 및 태도에서 차이가 없었다. 이상에서와 같이 의료진의 통증조절에 대한 지식이 대체적으로 낮고 또한 잘못된 지식 때문에 말기암 환자들의 통증이 잘 조절되지 못하고 있어서, 의사 및 간호사에 대한 통증사정, 진통제 사용원칙 등의 교육이 시급하며, 나아가서는 환자에 대한 교육으로, 통증조절이 암치료의 한 부분이라는 인식을 심어 줄 필요가 있을 것으로 사료된다.

 

세번째 장애요인은 정부의 마약관리 규제이다. 정부의 마약규제는 마약중독자를 억제하기 위해서 엄격하게 되어있다. 이러한 규제가 임상의사의 마약사용을 어렵게 만들기 때문에 1차 의료기관에서는 될 수 있으면 마약사용을 회피하게 되고, 통증을 호소하는 말기암 환자는 3차의료기관을 찾게 되는데, 입원이 쉽지 않기 때문에 제 때에 적절한 진통제 투약이 어렵게 된다. 말기암 환자를 위한 제도적인 조치가 필요할 것으로 생각 된다.

IV. 맺음말

국내 말기암 환자의 통증 유병율은 64-85%이고, 이중 38-62% 가 부적절한 통증조절로 고통을 받고 있다. 그리고 마약성 진통제에 대한 사회문화적인 잘못된 인식, 의료진의 지식부족, 그리고 제도적인 마약규제 때문에 통증조절이 제대로 되지 않고 있다. 이를 개선하기 위해서는 우선적으로 의료진의 통증조절에 대한 교육을 실시함으로써 통증조절에 관심을 높이도록 하여야 하며, 그리고 환자에 대한 교육을 통하여 말기암 환자 관리의 한부분으로 통증조절이 이해되도록 하여 적극적인 환자의 참여를 유도하는 것이 필요하다.

 

그리고 제도적인 면에서도 말기암 환자에 대한 케어 시스템을 마련하여 좀더 환자들이 쉽게 통증조절을 받을 수 있도록 하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

자료출처:김소장의암 통합의학과전인건강