Raynaud’s syndrome을 동반한 CRPS 30세 남자 환자와 Buerger’s disease 38세 남자 환자 아르기닌 주사 치료 증례

Raynaud’s syndrome을 동반한 CRPS 30세 남자 환자와 
Buerger’s disease 38세 남자 환자 아르기닌 주사 치료 증례
 

더맑은클리닉 원장 박춘묵
 

아르기닌은 urea cycle에서 암모니아 해독에 이용될 뿐만 아니라 NOS(Nitric oxide synthase)에 의해 NO를 생산하는 기질로도 이용된다. 아르기닌을 보충하면 NO의 생산이 증가하며, NO는 sGC(soluble Guanylyl cyclase)가 cGMP를 합성하도록 돕고, 이를 통해 PKG(protein kinase G)가 활성화되어 세포 내 칼슘이 감소되므로 smooth muscle을 relaxation시켜 vasodilation을 유도한다.

 본 사진은 금번 증례의 환자와는 무관한 참고용 사진입니다 

                                        

 Raynaud’s syndrome은 추위 노출 시 심부체온을 유지하고, 열손실을 막기 위해 피부 쪽 혈관이 과도하게 수축되는 현상으로 주로 손가락 등의 말단부가 하얗게 또는 파랗게 변한다.

 Alpha-2 adrenergic receptor는 손가락의 distal aterial smooth mucle에 있으며, 교감신경의 영향을 받는데 Raynaud’s syndrome 환자들의 alpha-2 adrenergic sensitivity가 항진되어 있음이 보고되었다. 이는 cold temperature 뿐만 아니라 emotional stress에 의해서도 증상이 발생될 수 있음을 시사한다.

Raynaud’s syndrome은 양손에 대칭적으로 발생하는 편이고, 엄지손가락은 대게 침범하지 않으며, 혈관 수축에 의해 저림과 통증이 유발될 수 있다. 심한 경우에는 손가락 끝에 궤양이 생기기도 한다.

Raynaud’s syndrome의 1차 치료는 CCB 중 nifedipine(30-180mg)과 amlodipine(5-20 mg)이 추천되지만 저혈압, 말초부종, 협심증, 심근경색의 경우에는 금기 시 될 수 있다. Alpha-adrenergic blocker prazosin이나 ACEI나 ARB도 손가락의 혈류 개선에 도움이 될 수 있는데 lorsatan이 nifedipine보다 frequency나 severity를 줄일 수 있다는 보고도 있다.

Statins이나 SSRI, PDE5 inhibitors가 효과가 있었다는 보고도 있으며, Endothelin-1 blocker인 bosentan은 전신경화증에 기인한 재발성 수지 궤양 등에 사용되기도 한다. 그 외 Ginko biloba와 L-carnitine을 기능의학적 치료로 사용하기도 하며, 수술적 치료나 보툴리늄 톡신을 이용한 치료도 고려될 수 있다.

증례1. Raynaud’s syndrome을 동반한 CRPS 30세 남자 환자

상기 30세 남자 환자는 4년 전 가스팽만, 묽은변, 혈변을 주소로 내원.

과거력

가와사키병

구강 내 궤양이 자주 생김.

레이노증후군 진단 하 S대학병원 통원 중.

밤이 되거나 추위 노출 시 엄지 손가락을 제외한 8개 손가락이 파랗게 되었다가 아침에는 빨갛게 되는데, 주 5일 정도 이런 증상이 생겼으며, 통증으로 인해 밤을 새는 경우가 잦았고, 손가락을 떼고 싶을 정도의 통증을 호소하였으나 손가락 궤양이나 손톱의 변형, X-ray 상 골미란 등의 소견은 보이지 않았음.

내원 당시 검사 소견

CFS: 특이소견없음, ANA (-), AST/ALT 30/51U/L, uric acid 9.0mg/dL, CRP 3.3mg/dL, T-IgE > 200IU/mL, 25-(OH)vitaminD3 5.5ng/mL, RBC 미네랄 검사: 정상, 소변 유기산 검사: 산화 손상 지표만 상승.

치료 경과

노르믹스, 프로바이오틱스를 이용한 SIBO 치료는 Raynaud’s syndrome 경과 개선에 효과없었음.

Carbamazepine, pregabalin, gabapentin, nortripyline, propranolol, tramadol/acetaminphen, eperisone, pentoxifylline, nicergoline, prednisolone, cyclosporine, losartan, L-carnitine 등은 통증 개선 효과없었음.

보튤리늄 톡신 주사: 각 손바닥 100U, 2차례 시행함. 30% 정도 통증이 개선되었으나 악력이

일부 약화되어 중단하였고, 악력은 회복됨.

Bosentan: 보튤리늄 톡신 주사 시와 비슷한 정도로 통증이 개선되었지만 야간 통증은 개선되지 않음.

Nifedipine, isosorbide mononitrate, trimetazidine, cilostazol, ginko biloba, naproxe, buprenorphine patch, oxycodone 조합에서 통증이 일부 개선되었지만 buprenorphine patch와 oxycodone 사용 시 vomitting, dizziness가 심했고, patch 부위에 rash 발생되어 opioid 치료는 중단함.

Duloxetine: 20% 정도 통증 개선됨.

S대학병원에서 CRPS 진단 하 성상신경절 차단 시 1일 정도 통증 개선됨.

척추부 신경차단술은 효과없었음.

케타민 주사 시 통증은 일부 개선되었지만 비가 오면 1-2일 정도 기억 장애가 생겨 중담함.

S대학병원에서 마약성 진통제 단위를 높이는 방법 외에 시도할 치료가 없다는 말을 들음.

그 이후 환자가 극심한 통증으로 내원하여 Arginine 15g/NS 100ml, Acetaminophen 10mg + Hydroxycobalamin 2ml IV 시행하였는데 5-6일간 주간 및 야간 통증이 개선되었으며, 불면증이 호전되어 수면제없이 잠을 잘 수 있었음. 현재 주 1회 IV 시행 중임. Arginine 주사의 통증 개선 효과가 케타민보다 좋다고 함. 다만, 손의 격통은 개선되었으나 간혹 저린 느낌이 있으며, 초반에는 비가 올 때는 아팠으나 현재는 그 증상도 일부 개선되었고, Arginine 경구제도 1일 10g 복용하면 통증 개선에 도움이 되지만 낮에 졸리다고 함. 증상 개선으로 cilostazol 복용은 중단함.

현재 복용약

Nifedipine 30mg 2T #2

Trimetazidine 2T #2

Ginko biloba 80mg 2T #2

Celecoxib 200mg 1T #1

Colchicine 0.6mg 1T #1

Medilac-DS 2C #2

Aromin 1T #1 (Vitamin B-complex)

Carbidopa/L-dopa 25/250mg 0.25T #1 Hs (하지불안증후군)

Prednisolone 5mg 2T #1 qod (구내염)

* 잡지 외 내용: 추워져서 증상이 악화되었지만 아르기닌 2V로 증량하고, 아르기닌 20g 경구제 드시면서 거의 완화된 상태입니다~

버거씨병(Buerger's disease) 본 사진은 금번 증례의 환자와는 무관한 참고용 사진입니다 

                                        

Buerger’s disease(Thromboangiitis obliterans)는 주로 하지 또는 상지의 동맥 중에서 비교적 직경이 작은 중소 동맥에 염증이 발생하여 동맥의 혈류에 장애가 생기는 병이다. 주로 흡연 중이거나 흡연의 과거력이 있는 젊은 남성에게 발생하며, 대게 45세 이전에 첫 증상이 나타난다.

초기에는 냉감, 파행증이 나타나나 병이 진행함에 따라 휴식 시 통증, 궤양, 괴사까지 유발하며, 심한 경우 절단을 초래할 수도 있다. 흡연을 지속한 환자는 7.6년 내에 43%에서 한차례 이상의 절단술을 받아야 했으나, 금연한 환자의 경우 6%에서 절단이 필요했단 보고가 있기에 금연은 치료에 필수적이다. Raynaud’s phenomenon은 환자의 40%에서 나타난다.

원인으로 혈액 응고체계의 이상, 혈관 내피세포의 기능 이상 또는 면역학적 요인 등이 거론되고 있으나 아직은 확실치 않다. CCB나 혈관확장제, Bosentan, iloprost같은 prostaglandin analogs IV, VEGF IM, 경추나 요추 교감신경차단술이나 척수 자극술, 줄기세포이식술, endovascular procedure, bypass surgery 등 다양한 치료가 시도되고 있다. 

증례2. Buerger’s disease 38세 남자 환자

상기 38세 남자 환자는 1년 전부터 발생한 하지 통증으로 내원. 통증 발생부 주변에 모낭염이 종종 생겼음. 무력감, 손발저림, 보행 시 파행증, 더울 때도 추위를 느끼고 긴옷을 입고 자야함. 한달 전 우측, 하지 Buerger’s disease 진단 하 금연 시작했으며, 수술적 치료 권고받은 상태임.

내원 당시 검사 소견

산화성 스트레스 검사(d-ROMs: 435 (300 이하 정상), BAP: 2653 (2200 이상 정상))

T-Chol 222mg/dL, TG 95mg/dL, HDL 44mg/dL, LDL 159mg/dL, ApoE genotype: E3/E4: 중위험군, CRP 1.0mg/dL, 25-(OH)vitaminD3 28.4ng/mL, ANA: negative, Se, Pb, Hg, As:정상범주

치료 경과

항혈전제, 혈관확장제, 혈액순환개선제, 고지혈증약, 항산화제 등의 경구제 복용 후 장딴지의 저림감이 일부 개선되었고, 무력감, 손발저림, 만성피로도 일부 호전을 보였으나 치료 5주차부터는 개선의 정체를 보여 Arginine 15g/NS 100ml + Hydroxycobalamin 2ml IV를 추가로 시행함.

다음 날부터 보행 시 파행의 강도가 1/4로 줄었고, 이전에는 300m 걸으면 힘들었는데 2km 정도 걸을 수 있게됨. 손발저림과 무력감은 더 개선되었지만 앉아 있을 때 허벅지가 의자에 닿으면 하지의 저림은 있다고 함. Arginine 15g/NS 100ml + Hydroxycobalamin 2ml IV 2차 주사 후 컨디션이 약간 더 개선된 것을 느끼지만 혈관 관련 증상이 더 나아진 바는 없다고 함.

이후 2주마다 내원하여 주사맞음. 주사를 맞으면 파행과 관련된 증상이 바로 개선되는 것을 느낌. 6차 주사 후 보행 시 파행은 개선되었으나 뛸 때는 파행이 느껴지지만 파행이 생기는 시간이 조금씩 지연됨을 느낌다고 함.

현재 복용약

Cilostazol CR 200mg 1T #1

Isosorbide mononitrate ER 60mg 1T #1

Trimetazidine 2T #2

Pitavastatin 2mg

Thioctic acid HR 600mg 1T #1

Ginko biloba 80mg 2T #2

Venitil 2T #2

Aromin 1T #1 (Vitamin B-complex) 2T #2

Ascorbic acid 1000mg 4T #2

CoQ10 100mg 1C #1

* 잡지 외 내용: 운동 능력이 더 호전되었답니다~이젠 뛸 수도 있어서...계속 노력해서 마라톤도 하고 싶다네요...헐...

수족냉증 때 기능의학적으로는 Ginoko biloba, carnitine 등의 약을 사용했었죠 갑상선호르몬 freeT3가 낮은 경우 교정하기도 했구요 여기다가 아르기닌 주사제에 의해 혁신적인 개선을 보인 사례가 있어서 보고했습니다 참고하시고, 환자 치료에 많은 도움되시기 바랍니다 을지로 더맑은클리닉 동네명의 박춘묵 원장은 좋은 진료를 위해 최선을 다하겠습니다!!

[출처] 아르기닌 주사: 수족냉증, 버거씨병, 레이노증후군 증례 을지로 더맑은클리닉 동네명의 박춘묵 원장|작성자 동네명의