담석(담석증), 담낭염(cholecystitis)의 원인, 진단 및 치료

담석(담석증), 담낭염(cholecystitis)의 원인, 진단 및 치료

담석, 수술 후 협착, 종양 등의 원인으로 인해 완전 혹은 불완전한 협착(관이나 통로 등이 좁아지는 것)이 발생하여 혈류나 담관을 통해 장내 세균이 담즙 내에서 증식하면서 담낭(쓸개)에 염증을 일으키는 질환을 급성 담낭염(acute cholecystitis)이라고 한다. 담석이 지속적으로 담낭벽을 자극할 경우 만성 담낭염이 생길 수 있다. 급성 담낭염이 반복되어 만성 담낭염으로 변하는 경우도 있지만, 만성 담낭염 환자의 대부분은 급성 담낭염의 병력이 없고 비특이적 통증만 나타나거나 무증상이다.

 

●발병원인

 

담낭염의 90% 이상은 담석(gall stone)에 의해 발생하며, 그 외에 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충 등과 관계가 있다. 담석증(膽石症, cholelithiasis)은 대부분 아무런 증상을 유발하지 않지만 담낭관의 입구를 막으면 담낭벽에 염증이 시작되고 담즙이 정체되며, 이차적 세균 감염으로 염증을 일으킨다. 병리학적으로는 카타르성, 화농성, 괴저성으로 구별할 수도 있다. 원인 세균으로 가장 많은 것이 대장균이고, 그 외에 포도상알균, 연쇄상알균, 폐렴간균 등이 있다.

 

급성담낭염의 약 5~10%는 수술에서 담석이 발견되지 않고(무석 담낭염, acute acalculous cholecystitis), 이들의 약 50%는 염증의 원인도 분명하지 않다. 급성 담낭염의 임상 양상이 나타나고 다른 중증 질환을 동반할 경우 90%를 차지하는 일반적인 유석 담석증(calculous cholelithiasis)에 비해 진단이나 치료가 어렵다.

 

이러한 무담석 담낭염은 오랜 금식이나 누워서 생활하는 환자, 패혈증과 같이 건강 상태가 좋지 않은 노년층에서 잘 발생한다. 오랜 금식에서 발생하는 담낭염의 발생기전은 담낭수축호르몬(cholecystockinin)이 분비가 안되면 담낭의 수축력이 떨어져 담즙이 고이게 되고, 또한 혈압이 낮은 쇼크 상태에서는 담낭 상피세포가 허혈성 손상을 받을 수 있기 때문이라고 설명한다.

 

 

 

 

●임상증상

 

급성 담낭염 환자의 약 3/4은 과거에 상복부통의 특징인 담도산통(biliary colic)을 경험한다. 이 통증은 담석이 담낭관에 끼어 있어 담당관의 지속적인 폐쇄로 염증이 발생하기 때문에 생기는 것이며, 시간이 지남에 따라 정도가 심해진다. 담낭관이 막히면 담낭의 담즙이 밖으로 나갈 수 없고, 결국 여러 세포 내 효소와 염증물질의 자극으로 담낭에 염증을 일으킨다.

 

상복부에 국한되는 압통이 발생하고, 부분적으로 복막자극의 징후가 나타날 수 있다. 흔히 오심, 구토를 동반하고 미열이 발생하는데 고열과 오한도 드물지 않게 나타난다.

 

약 25%의 환자에서 담낭이 커져서 손으로 만져 지기도 한다. 특징적인 증상으로 머피 징후(Murphy’s sign)가 있는데, 이는 우측 상복부의 갈비뼈 아래 경계부위를 가볍게 누른 상태에서 숨을 깊게 들이 마시면 갑자기 통증이 유발되어 숨을 더 이상 들이마실 수 없게 되는 현상이다. 만성 담낭염의 증상은 무증상에서부터 비특이적 통증, 담도산통, 급성 담낭염까지 다양하며, 갑자기 합병증으로 발현되기도 한다.

 

●진단검사

 

급성 담낭염의 특징적인 증상과 징후가 있는 경우에 진단이 가능하다. 특히 오른쪽 위쪽 복부의 압통과 발열, 백혈구 증가 등의 세 가지 징후가 나타나면 급성담낭염으로 진단할 수 있고, 혈액검사 및 영상검사로 확진한다. 환자의 답즙에서 장내세균은 약 50%가 배양되지만, 세균감염이 급성담낭염의 일차적 원인은 아니다.

 

일반방사선검사로는 20% 정도만 담석이 관찰되며, 복부초음파검사가 흔히 사용한다. 내시경적 초음파검사를 이용한면 더욱 민감도를 높일 수 있으나 침습적 방법이다. 내시경 역행 췌담도조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 진단뿐만 아니라 치료적 목적으로 활용한다. 시술이 항상 성공적으로 수행되는 것은 아니어서 담관이나 췌장의 선천적 기형, 유두부 주위에 게실이 있는 경우, 이전에 위절제술을 시행 받은 경우나 기타 구조적 혹은 기능적 이상이 있는 경우에는 5~10% 정도에서 실패할 수도 있다. 

 

혈액검사에서 중등도의 백혈구증가증(leukocytosis, 12,000-15,000/mcL), CRP 증가를 보이며, 과빌리루빈혈증(hyperbilirubinemia)이 동반되지만 5 mg/dL 이상인 경우는 드물다. 25%에서는 혈청 아미노전이효소(aminotransferase)의 농도가 2~5배 정도 상승한 것이 관찰되며, 혈중 아밀라아제(amylase) 수치가 약간 상승되기도 한다. 심한 아밀라아제 혈증이나 과빌리루빈혈증이 있으면 담관 담석(choledocholithiasis)이나 담석성 췌장염을 의심해야 한다. 복부 초음파검사와 방사성 동위원소 스캔 등을 통해 확진할 수 있다.

 

증례   46세 여자, 급성담낭염 WBC 10.97x103/uL (neutrophil 90%), Amylase 1660 (28-100) IU/L, Lipase 1598 (15-70) U/L                   ---> 1529 / 932  --->684 / 391 --->349 / 250  AST/ALT  359/265 (<40) IU/L ---> 145/191---> 67 / 47      LD 498 (120-250) IU/L Bilirubin,total/direct   2.2/0.5 (0.2-1.2/0-0.5) mg/dL ---> 1.9 / 0.6          CRP    70.1 (0-5) mg/L --->130.4  ---> 131.6                                                  [2016-04-13]

 

 

●치료, 질병경과, 합병증

  담석증 치료는 담석 위치, 합병증 유무에 따라 다양

 

급성 담낭염의 치료는 금식 유지, 항생제 투여, 수액 보충, 담낭절제술 등이다. 급성 담낭염을 내과적으로 치료하면 약 75%의 환자에서 증상이 완화될 수 있다. 나머지에서는 합병증이 발생할 수 있고, 증상이 완화된 환자의 경우에도 약 25%는 1년 이내에 급성 담낭염이 재발한다.

 

따라서 가장 좋은 치료법은 병의 초기에 수술을 하는 것이다. 요즈음은 특별한 합병증이 없는 한 복강경 담낭절제술(endoscopic cholecystectomy)을 선호하고 있다. 이 경우 수술 1~2일 후이면 퇴원이 가능하고, 평균 1주일이면 일상생활로 복귀한다.

 

급성 및 만성 담낭염의 합병증에는 담낭에 가스를 만드는 균이 침입하여 염증을 일으키는 기종성 담낭염, 담낭 내의 담즙에 세균이 증식하여 농을 형성하는 담낭농양, 담낭이 맑은 액체와 점액으로 가득 차는 담낭수종, 천공, 누공, 담석성 장폐색 등이다. 그리고 드물지만 석회화 담즙 및 담낭 벽이 석회화 되는 도자기화 담낭(porcelain gallbladder), 미리찌 중후군(Mirrizzi syndrome)이 나타날 수 있다. 미라찌증후군이란 담낭 경부나 담낭관에 들어가 박힌 담석에 의해 총담관이 눌려져서 부분적으로 혹은 완전한 폐색이 일어나는 질환이다. 

 

 

 

담석증 치료방법은 담석의 위치, 합병증의 동반유무에 따라 다양하다. 일반적으로 담낭 내에 있는 담낭결석은 결석에 의한 증상이 없으면 경과 관찰한다. 무증상 담석증은 대부분 증상 발현율이 낮고 합병증의 발생 빈도가 낮아 몇가지 예외 경우를 제외하고는 예방적 담낭 절제술을 할 필요가 없다. 하지만 1㎝ 이상의 담낭용종이 동반된 경우 등 담낭암과 감별이 어렵거나 발생 위험이 높다고 여겨지는 경우 가장 확실한 치료법인 수술을 고려한다.

 

담관 결석의 경우, 간외 담관에 있는 담석은 대부분 내시경 역행 췌담도조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 통해 제거할 수 있다. 담석에 의한 담즙정체성 황달 검사와 치료를 동시에 해결할 수 있다는 의미이다.[2016년 4월 6일] 

 

자문  한림대학교 강동성심병원 외과 김두진 교수 

     - 복강경수술(담낭,간,췌장), 장기이식 : 진료예약 문의 1588-4100

[출처] 담석(담석증), 담낭염(cholecystitis)의 원인, 진단 및 치료|작성자 청해지기