청신경초종 (Acoustic Neuroma) 이란 어떤 질병인가?

청신경초종은 암으로 보기에는 조금 애매하지만

암으로 분류하여야 한다

악성은 아니지만 종양의 위치상으로 보아 매우 위험한 질병이다.

 

 

 

청신경초종 (Acoustic Neuroma) 이란 어떤 질병인가?

 

제 8 뇌신경의 진정신경에 생기는 양성 종양으로 이 중 전정신경 부위의 신경막세포에 생기는 종양입니다. 암과 같은 악성 종양은 아니지만 뇌와 청신경을 누르면 심한 신경증상을 유발할 수 있습니다.

청신경 종양은 전정신경(vestibular nerve)을 둘러싸고 있는 슈반 세포에서 기원한 양성종양으로 초기에는 내이도 내에서 발견되는 경우가 많고 종양이 커지면서 내이도가 확장되고 여러 방향으로 자라 주위 뇌신경 및 뇌간, 소뇌를 압박하고 변위시킵니다. 대부분 한쪽에 발생하고 유전적 소인과는 연관이 없지만 제2형의 신경섬유종증 환자에서는 양측성으로 발생합니다.

 

30세 이후의 성인에서 주로 발생하며 여성이 남성에 비해 2배가량 발생율이 높고, 20세 미만의 젊은 연령층에 발생하는 경우 대부분이 양측성으로 발생하는 제2형의 신경섬유종증입니다.원인은 알려져 있지 않지만 양측성인 경우 유전 질환의 하나로 신경막 세포에 생기는 종양인 신경섬유종증과 관련 있는 것으로 나타납니다

 

청력감퇴, 이명, 현훈(어지러움) 등의 청신경 압박에 의한 증상으로 병원을 찾는 경우가 대부분입니다. 반 수 이상의 환자들이 초기에 현훈이나 이명을 호소하며 청력에 비해 어음 판별능(speech discrimination)이 많이 떨어지는데 증상이 서서히 진행하여 이러한 청력저하를 노화현상으로 생각하고 초기에 병원을 찾지 않는 경우도 많습니다. 간혹 돌발성 난청의 형태로 일어날 수 있습니다.

 

종양이 점점 자라게 되면 안면부 동통이나 이상감각을 호소하며 연하장애, 애성 등의 증상을 보일 수 있습니다. 종양이 소뇌를 압박하면 운동실조 및 평형기능의 장애를 초래하고 좀더 진행하면 뇌척수액순환로를 차단하여 뇌수두증을 초래합니다

 

청신경종을 진단하는 데 있어서 임상증상 및 청력검사, 방사선학적 검사가 중요합니다.
1) 청력검사
2) 뇌간유발전위검사
3) 전정기능검사
4) 방사선학적 검사

 

뇌자기공명영상(brin MRI)이 가장 예민한 검사로 내이도에 국한된 2~3mm 크기의 종양까지도 발견해 낼 수 있습니다. CT를 이용한 추체 부위 검사는 내이도의 미란(erosion)이나 확장을 확인할 수 있고 수술 중 지표가 되거나 보존해야 할 구조물들을 잘 보여 주므로 자기공명영상과 함께 청신경 종양의 진단과 치료에 있어 필수적인 검사입니다.

 

청신경초종은 완전 적출하면 근치가 가능한 양성종양이고, 뇌간 및 소뇌의 손상 없이 완전적출이 가능하지만 환자의 나이와 전신상태, 증상의 정도, 종양의 크기와 위치, 수술에 따르는 위험성 및 합병증을 고려하여 수술적 적출술 외에 방사선 치료나 보존적인 경과 관찰 등의 방법을 택할 수도 있습니다.

 

환자의 증상이 점진적으로 악화되고 있거나 추적 관찰 시 종양이 성장하고 있고, 뇌간 압박 증상이 있는 경우 수술적 적출술을 고려하는 데 종양의 크기와 위치, 환자상태 등에 따라 수술적 접근법이 달라집니다. 　중두개와 접근법, 경미로 접근법, 하후두와등의 접근법이 대표적이며 경미로접근법의 변형으로 안면신경의 앞쪽을 제거하여 좀더 넓은 시야를 확보할 수 있는 경와우 접근법 등이 있습니다.

 

중두개와 접근법은 내이도 내에 국한되어 있는 작은 종양을 청력을 보존하면서 시행할 수 있는 수술법이지만 안면신경 손상의 가능성이 높고 적응증이 많지는 않습니다.

 

경미로 접근법은 소뇌견인이 필요하지 않고, 안면신경의 미로 부위에서부터 종양에 의해 눌려 있는 부위로 접근하므로 안면신경의 보존이 용이하고, 안면신경 손상 시 복원이 용이하지만 종양의 크기가 3cm 이상으로 큰 경우 시야가 제한될 가능성이 있고, 유용한 청력이 없는 환자에서만 가능한 수술법입니다.

 

거대종양이나 종양과 주위조직과의 유착이 심한 경우 안면신경 및 주요 구조물의 보존을 위해 아전적출만 시행할 수도 있습니다. 수술 후 합병증으로는 수술부위의 출혈, 뇌경막하출혈, 뇌막염, 뇌척수액누공(CSF fistula), 제5 및 7뇌신경손상, 뇌교 손상 등이 있습니다. 안면신경의 해부학적 절단이 발견되면 수술 중 문합술을 시행하고 호전이 없으면 수술 후 1년간 기다려본 후에 설하신경 또는 부신경과의 문합술을 시행합니다.

 

다량의 방사선을 일시에 청신경종양부위에 주사함으로써 종양의 성장을 억제하거나 종양의 괴사를 유도하는 방사선 수술도 최근 좋은 성적을 보고하고 있습니다. 종양의 위치를 3차원적으로 측정한 후 종양에 집중할 수 있는 방사선의 양과 주입형태를 결정하고 짧은 시간 내에(1~2시간) 이루어지는 이 수술법은 전신상태가 적출술을 시행하기 어려운 환자나 적출술 후 재발한 경우, 크기가 작은 종양에서 적용되었으며 청력보존 및 안면신경 보존율도 높아 청신경 종양의 치료에 있어 적출술과 더불어 좋은 치료법으로 자리 잡고 있습니다

 

 

 

 

청신경초종의 진단방법

청신경초종

희귀한 병이 되어 미국과 영국의 자료를 찾아서 참고해서 말씀드립니다.

- 미국에서는 매년 10만명 당 1명꼴로 발생하는 희귀한 질병으로 보총 40세 이후에 나타납니다.

- 드물지만(5%) 유전질환인 신경섬유종증 2형(type II)과 연관되어 발병합니다. 이 경우 특징은 어린 나이에 종양이 생기고 항상 양쪽에 생깁니다. 유전과 관계없는 경우에는 보통 귀의 한쪽에만 발생합니다.

  치료방법

청신경초종을 수술로 치료하는 것이 더 좋은지 아니면 방사선으로 치료하는 것이 더 좋은지 논란이 있습니다. 그 이유는 방사선으로 치료하는 방법이 수술의 대안으로 떠오르고 있기 때문입니다.

 

현재로는 청신경초종을 현미수술로 치료하는 것이 관행이지만 지난 20년 동안 정위방사선요법의 기술이 발전하면서 논란이 야기되고 있습니다. 즉 새로운 치료기술이 등장하면서 과연 청각을 보존할 수 있는지 혹은 방사선치료가 장기적인 부작용은 없는지 혹은 방사선치료가 얼마나 효과가 있는지 하는 등의 문제가 제기되게 된 것입니다.

- 청신경초종은 보통 청신경에서 발생하는 종양으로 악성이 아니고 양성입니다. 그러나 뇌간에 인접한 내부의 이도와 소뇌뇌교각에 위치하고 있어서 그 위치로 인해 사실상 악성종양과 같이 취급이 됩니다.

- 이 종양은 슈반세포로 구성되어 있는데 성장속도가 느려서 1년에 2mm 미만씩 성장합니다. 대부분의 경우 이 종양이 성장하면 점점 청각을 상실하게 되지만 흔히 예측하기는 힘듭니다. 이런 이유로 특별한 경우가 아니면 치료를 받게 됩니다.

- 수술

현미수술이 최선의 치료방법으로 이용되고 있는데 1894년 영국에서 처음으로 수술한 이후 그 기술이 크게 발달되었습니다. 그 결과 지금은 수술 후 안면신경이 정상이나 거의 정상으로 작용하는 경우가 95%로 알려져 있습니다. 또 수술 후 재발률도 0.1%로 줄어들었습니다. 또  수술 후 청각을 보존하는 경우도 거의 70%에 달하게 되었습니다. 그러나 수술하는 경우 여전히 위험부담이 있고, 병원에 4-5일간 입원을 해야 합니다.

- 방사선요법

근년에는 재발하는 경우 정위방사선으로 치료하는 경우도 있고 노인이나 혹은 수술을 거부하거나 수술이 적합하지 않은 환자에게 정위방사선으로 치료를 하고 있기도 합니다. 또 최근에는 아예 처음부터 정위 방사선수술을 사용하기도 합니다.

 

정위방사선요법은 1971년 스웨덴에서 개발되어 라르스 렉셀이 처음으로 감마선을 이용해서 치료를 했습니다. 이 기술은 이후 정위 방사선수술로 명칭이 바뀌었고 렉셀이 사용하는 기술은 특히 “감마 나이프”라 부릅니다. 그러나 정위 방사선수술은 아직도 주변의 뇌신경에 상당한 위험을 야기할 수가 있어서 기술적으로 문제가 있습니다.

 

그 결과 선형가속기(LINAC)를 이용해서 가는 방사선을 분할해서 조금씩 조사해서 치료하는 방법(FSRT)이 개발되었고 따라서 이런 치료를 받는 경우 매일 병원에 가서 치료를 받아야 합니다.

치료가 이렇게 어려운 이유는 종양과 안면신경, 와우신경, 청신경이 서로 밀접하게 연관되어 있기 때문입니다. 이런 신경들은 흔히 치료할 종양에 밀집해서 붙어있고 따라서 방사선이 인접한 뇌신경을 건드리지 않고서는 치료할 수 없다고 주장하는 사람들도 있습니다. 즉 방사선으로 치료하는 경우 종양에 붙어있는 뇌신경까지 방사선을 조사할 수밖에 없기 때문입니다. 또 방사선요법은 종양이 작은 경우 효과가 있고 종양의 크기가 3mm 이상인 경우에는 효과가 없습니다.

치료방법은 1. 그냥 두고 관찰한다. 2. 수술, 3. 방사선요법인데 지금 현재로는 수술이 최선의 방법으로 생각됩니다

자료출처:국립암센터 및 다음지식'

 

 

 

 

 

청각유발전위 BAEP Brainstem Auditory Evoked Potential 개요

 

(ABR, Autidory Brain stem Response)

 

청신경초종 진단의 경우 이 검사를 필수적으로 받아야 하며 청성 뇌간 기능의 이상 유무를 판가름하는 중요한 자료 입니다. 검사중 피검자는 아무런 통증이 없으며 사운드(소리) 자극으로 신호를 유발하는 검사입니다. 일반적인 청력 검사와 다릅니다.

 

청각 자극 (클릭 사운드) 가 헤드폰이나 이어폰을 통해 귀로 전달될 때, 유발 전위 파형은 머리의 전극으로부터 기록됩니다. (- : 귓볼, + : vertex) 이 파형은 최대 0.5 uV 진폭, 6-7개의 양성 전위, 청각 자극 후의 10ms 이내의 파형을 가지고 있다. 이 응답 파형은 ABR (Auditory Brainstem Response) 또는 BAEP (Brainstem Acoustic Evoked Potential) 이라고 부른다.

 

유발전위는 순서대로 파형 I, II, III, IV, V, VI 및 VII 로 불러 진다. 이 파형들은 8번째 신경 사이의 (뇌간과 중뇌 사이) 청각 경로에서 생성된다. 위쪽으로 향한 파형은 양성 전위로써 기록되어 진다. 재현성 또한 좋다. 마취 상태나, 잠들어 있는 정도의 상태는 파형에 영향을 미치지 않는다.

 

각 파형의 추상적인 파형은 다음과 같다.

 

파형 I : 달팽이 신경의 말초 부분 

파형 II : 와우 신경핵 (cochlear nucleus) 

파형 III : 반대측 교의 상 올리브 핵 (superior olivary nucleus) (증명되지 않았음.) 

파형 IV : 반대측 교의 외측융대 (lateral lemniscus) (증명되지 않았음.) 

파형 V : 반대측의 후사구체 (inferior collicuslus) (증명되지 않았음.)tralateral inferior colliculus (not proved).

 

ABR은 임상 상황에서, 신경학과 청각학이라는 (neurological & audiological) 두 가지 주 사용이 있습니다. 신경학의 적용에서는, 잠복기, 진폭 및 상호 피크 잠복기 (inter-peak latency) 는 국부적인 장애를 위치하기 위해서 사용되어 집니다.

 

청각학의 적용에서는, 강도가 (intensity) 청각 기능이 감소된 환자에게도 시행이 됩니다. 청각 손실이 전음성 난청을 가진 환자에게서는 (conductive hearing loss) 작은 응답을 보여주지만,  감각신경성 난청 환자에게서는 (sensorineural loss) 강한 강도 에서는 정상 응답을 보여줍니다. (하지만, 낮은 강도 레벨에서는 작은 응답을 보여줍니다.)

 

 

 

ABR 기록에서, 거의 동일한 잠복기의 응답파형은 청각 자극 반대 방향의 귓볼(earlobe) 전극으로부터 획득됩니다. 각 전위(파형 II에서 VII)가 뇌간에서 원거리전위(far field potential)로서 생성되고, 왼쪽 귓볼과 오른쪽 귓볼로부터 뇌간의 거리 차이가 없기 때문입니다. 파형 I은 청신경으로 생성되기 때문에, 반대쪽에서는 파형 I은 기록 불가합니다. 되기 때문입니다. (near field potential, 근거리전위) 짧게, 대부분 자극된 귀와 반대편 귀의 동일 응답 파형이 획득됩니다. 

 

청각 자극 셋팅 (자극 위치) 및 전극 위치가 바르지 않으면, 파형은 기록될 수 없음을 주의하십시오. 자극 위치가 바른지 아닌지를 평가하려면, 파형 I 의 모양을 확인 하시면 됩니다. 왼쪽과 오른쪽 둘 다 자극을 하게 되면, 요약되어진 왼쪽과 오른쪽 파형이 추가됩니다. 쌍방향 자극(bilateral stimulation)에서, 각 청각 경로의 기능은 평가될 수 없기 때문에, 뇌사 진단(brain death diagnosis)의 추가적인 정보 같은 뇌 기능 평가로 사용됩니다. (최대 쌍방향 자극을 사용합니다.)
 

 

ABR 기록에서, Cz 전극은 기준전극으로 사용되고, 좌,우 귓 볼 전극은 2채널 기록의 활성 전극으로 사용됩니다. (채널 1 : 왼쪽, 채널 2 : 오른쪽) 기준 전극이 이마에 부착되고, 활성 전극이 Mastoid에 부착했을 때, 같은 파형이 기록됩니다.

 

기록 전, Skinpure를 사용하여, 아티팩트를 줄입니다. 피부-전극 접촉 임피던스는 2 kΩ 이하야 합니다.  

평균화 수는 일반적으로, 1,000 - 20,000 번입니다. 자극 위치와 강도(80 - 90 dB nHL), 10 Hz 속도(Stim rate)를 미리 설정합니다. 재현성을 확인하기 위해, 검사 절차를 2 번 반복합니다.

 

 

자극 강도를 낮추면, 각 파형의 잠복기(자극부터 피크점)는 길어지고, 5번 파형을 제외하고, 각 피크점은 명확하지 않습니다. 자극 강도를 청각 역치 레벨(auditory threshold level)로 감소시키면, 어떠한 응답파형도 획득되지 않습니다.

 

이 특징은, 청성뇌간반응(ABR)을 관찰하여, 목표 청각 역치 레벨(objective auditory threshold level)을 측정하기 위해 사용됩니다. 목표 청각 역치 레벨은 파형 V가 사라지는 자극 강도입니다. 목표 청각 역치 레벨을 측정하려면, 백색 잡음으로 반대쪽 귀를 차폐하면서 한 쪽 귀를 자극합니다. (80dB nHL부터 10 dB 단계로 강도를 낮추면서 자극.)

 

80 dB nHL 자극하고, 아무런 응답 파형을 획득하지 못한다면, 자극 강도를 증가시킵니다. 파형 V를 명확히 정의 내릴 수 있을 때, 재현성을 확인하기 위해 2 번의 절차를 진행할 필요는 없습니다. 하지만, 자극의 강도가 청각 역치 레벨 근처라면, 재현성을 확인하기 위해 2 번 기록합니다. 파형 V 가 긴 잠복기를 가지고 있다면, 분석 시간을 2 msec/div로 변경합니다.

 

목적 청각 역치 측정(Objective auditory threshold measurement)은 특히 신생아(neonate)에게 (강한 강도 클릭 사용은 내이(inner ear)의 부드럽게 성장하는 조직을 손상할 수 있기 때문에 주의하여야 합니다.) 또는, 순음 청력검사(pure-tone audiometry) 가 해당되지 않는 말 못하는 (non-verbal) 환자에게 유용합니다. ABR 기록에서, Periphery에서 Midbrain 사이의 응답만 관찰할 수 있음을 인지 하십시오. 그러므로, 정상 청성뇌간반응에서, 청각 영역 피질에 손상이 있다면, 환자는 여전히 피질성난청(cortical deafness)를 가지고 있을 수 있습니다.

 

 

ABR 기록에서, 클릭 음(click sound)은 일반적인 청각자극으로 사용됩니다. 클릭 음은 넓은 범위의 주파수 성분(frequency component)를 가지고 있습니다. 그러므로, 특정한 주파수를 연구하는 것이 가능하지는 않습니다. 클릭 연구(Click study)는 2kHz 이상의 주파수성분의 응답을 나타냅니다. 저-주파수성분을 획득하려면, "Tone burst" 또는 "Tone pip" 음의 청각자극을 사용하십시오.

 

Tone burst 는 특정한 공간의 한정된 사인 파형으로, 환자는 onset과 offset에서 클릭-음을 듣습니다. Tone burst 는 rise time에서 커지고, plateau time 동안 최대 진폭이 지속되다가, fall time에서 감소합니다. Tone pip은 plateau time을 제외하고는 burst 와 동일합니다.

 

 

500 Hz tone burst는, rise 와 fall time 은 2msec으로 설정되고(1 구간으로 각각), plateau time은 4msec 으로 설정됩니다. (2 구간) 자극 강도가 높더라도, 파형 V 외의 응답 파형은 명확하지 않습니다. 이 경우에는, 응답 파형이 tone burst 의 주파수 성분과 일치합니다. - 주파수 자체가 아님.

 

ABR 기록에서, 클릭 음(rectangular signal)은 일반적으로 청각 자극으로 사용됩니다. 아래 사진은 alternating condensation과 rarefaction 상을 가진 0.1 msec 지속기간의 직사각형 신호를 보여줍니다. Alternating 패턴을 사용하는 목적은 평균화로 아티팩트를 상쇄하기 위함입니다. 20 Hz 속도에서 클릭 음 자극은 응답파형에 영향을 주자 않지만, 이 속도에서, 자극 강도가 높다면, 환자는 불편함을 느낄 수 있습니다. 수술 중 모니터링에서는, 응답 파형을 빨리 획득하기 위해, 17Hz 자극같은 높은 속도를 사용합니다.

 

 

다음 단위에 의해 자극 강도는 가리켜집니다. 이들의 차이점은 zero 기준입니다. (0 dB)

 

SPL (음압수준, Sound Pressure Level):
SPL 은 물리적으로 소리 압력으로 정의되고, 헤드폰으로 0V 입력과 일치합니다. 기준 레벨은 20 uPa 강도로써 정의됩니다.
HL (가청한계수준, Hearing Level):
HL 은 일반 성인의 듣기 역치(hearing threshold)의 평균화로부터 계산됩니다. 획득된 역치 값은 0 dB로써 정의됩니다.
SL (감각레벨, Sensation Level):
SL 은 각 사람의 청각 역치에 따라 다릅니다. 가끔 측정할 수 없을 때도 있습니다. (신생아, 정신지체) 그러므로,  HL에 의해 대체됩니다.

 

이 표준 레벨은 주로 순음(pure sound-continuous sound)에 사용됩니다. 많은 주파수 성분의 1회 펄스(one-shot pulse)로 구성된 클릭 음에서는 사용되지 않습니다. 클릭 음의 강도에서, 클릭 음으로써 동일한 진폭을 가지고 있는 사인 파의 강도를 사용합니다. (pe: peak equivalent) 그러므로, 클릭 음은 상대적으로 정의됩니다. ABR 기록에서, "pe SPL (SPL)" 또는 "nHL"이 사용됩니다. nHL의 기준은 10명의 성인 청각 역치 레벨로부터 계산되어집니다. (n SPL) 0 dB nHL 이 대략 30 dB SPL과 동일합니다.

 

 

ABR 기록에서, 왼쪽 또는 오른쪽 귀에 청각 자극을 줄 때, 차폐음 (masking noise)을 반대쪽 귀에 가합니다. 이것은 cross hearing 에 의해 청성뇌간반응(auditory brainstem response)를 방지합니다. 위의 그림에서, 머리뼈를 통한 소리 전도 때문에(bone conduction), 90 dB nHL 강도의 청각 자극을 왼쪽 귀에 주고, 50 dB nHL 강도의 차폐음을 오른쪽 귀에 줍니다.

 

왼쪽편 청각 경로의 올바른 청성뇌간반응은 오른쪽 귀에 50 dB nHL 강도의 차폐음을 가했을 때, 획득됩니다.

환자가 왼쪽 귀의 기능을 손실했을 때, 아무런 응답 파형도 획득되지 않습니다. (중간 그림) 하지만, 아무런 차폐음을 가하지 않았다면, cross hearing에 의해 생성된 V 파형은 오른쪽 편에 획득되고, V 파형 또한 오른쪽 편에 생성됩니다.

 

(하단 그림) 그러므로, 차폐음은 청력검사에서 가장 중요합니다. - 특히 자극 강도가 높을 때. 차폐음은 하얀 빛 같기 때문에 (모든 주파수 성분을 포험) 백색잡음(white noise) 이라고 불립니다. 차폐음에 소리가 묻히기 때문에, 환자는 cross hearing 에 의한 자극 음을 듣지 못합니다. 

 

 

잠복기, Latency:
잠복기는 파형의 자극점부터 피크점까지의 시간입니다. 파형은 나타나는 순서대로, I, II, III, IV, V, VI 파형이라고 부릅니다. I, III, V 파형은 안정적이고, 높은 진폭을 가지고 있습니다. 환자에 따라, II, IV 와 V 파형의 피크는 획득하지 못할 수 있습니다. 파형 II 는 불분명한 파형일 수 있으며, IV와 V 파형은 융합될 수 있습니다.

 

Inter peak latency (IPL):
파형 I, III 사이, III, V 사이, I, V 사이의 잠복기 차이를 관찰함으로, 청각 경로의 기능이 검사될 수 있습니다.

지연된 I-III IPL이 periphery와 medulla 사이의 비정상을 가리킵니다. 긴 III-V IPL 은 medulla 와 midbrain 사이의 비정상을 가리킵니다.

 

ABR 기록에서, 좌,우측 사이의 차이점을 관찰하는 것도 중요합니다.  

오른쪽 그림은 규범적인 잠복기와 IPL을 기준으로써 보여줍니다. 기록 결과는 청각 자극 강도와 필터 셋팅의 표준에 따라 다릅니다. 이 정상적인 값들에 관해 신경학 사이에서의 차이점을 발견하는 것도 가능합니다. 다른 장비 및 필터 값을 사용함으로 이들이 일반적으로 야기됩니다.

자료출처:NIHON KOHDEN 삼흥메디칼

 

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