뇌전이의 치료

 

 

뇌전이의 치료

 

뇌전이에 대한 치료법은 일반적으로 증상조절이 목적인 지지요법 (supportive care), 전체뇌 방사선요법, 뇌전이 절제수술, 방사선 수술, 그리고 전신항암치료 등으로 나누어 볼 수 있으며, 지지요법만 사용하는 것부터 적극적으로 여러가지 치료법을 병행하는 것 (예를 들면 수술 후 전체 뇌 방사선요법)까지 다양한 방법을 사용할 수 있습니다. 치료방법의 결정은 뇌전이의 정도 (크기와 개수), 환자의 전신수행능력, 뇌를 제외한 전신 질병의 조절 정도, 그리고 치료 목표에 따라 달라집니다.  

 

전이가 제한적이고 원발병소 및 뇌이외의 전이가 잘 조절되는 상태라면, 치료의 목표는 병합요법을 사용하여 장기간동안 뇌전이를 조절하는 것이 될 것이며, 전이가 많으면서 뇌 이외의 질환도 조절되지 않는 상태라면 증상조절이 주가 될 것입니다.

 

1) 지지요법 (Supportive Care)

뇌전이 치료의 가장 중요한 목적은 증상 조절 및 신체기능 유지입니다. 증상 조절을 위하여 가장 많이 사용되는 약제는 부신피질 호르몬인 스테로이드이며, 효과는 좋지만 여러 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 필요한 기간동안은 사용하되 증상을 보아가며 용량을 줄여나가도록 노력해야 합니다.

 

대부분의 뇌 전이 및 종양주위 부종에 동반된 증상을 호소하는 환자들은 스테로이드 (Steroids)치료에 반응이 있습니다. 덱사메타손 (dexamethasone)이 가장 널리 스이는 약인데, 반감기가 길고, 경구약이 있으며 경구로 줘도 흡수가 잘되고, 염류코티코이드 (mineralocorticoid) 효과가 적은 장점이 있습니다. 다만, 우리나라에는 덱사메타손 제제가 소용량으로만 출시되어 있어서, 수십알을 먹어야 하는 불편함이 있습니다. (서양에서는 고용량 제제가 있어서 2-3알만 먹으면 같은 용량을 복용하게 됨) 

 

스테로이드를 사용하면 (정확한 기전이 다 밝혀지지 않았지만) 종양주위 부종이 감소되며, 따라서 수시간 내로 뇌압이 감소되기 시작하고 신경학적 증상도 좋아집니다. 대개는 며칠 정도 사용해야 최대의 효과가 나게 됩니다. 그렇지만 계속 쓴다고 효과가 더 큰 것도 아니고, 감염, 구강칸디다증, 근육병증, 불면증, 고혈압, 기분장애 (조증 또는 우울증 등), 혈당상승이나 전신부종, 부신기능저하 등의 부작용이 생기므로 가급적 1-2주 정도 사용하고 줄여 나가는 것이 일반적인 사용방법입니다.   

 

뇌압상승 증상이 심한 경우에는 스테로이드에 추가로 만니톨 등의 뇌압강하제를 사용할 수 있습니다. 만니톨은 일종의 삼투성 이뇨제로, 뇌의 부종을 줄여주는 효과가 있습니다. 다만 이뇨제 작용을 하면서 체내의 전해질 균형이 깨어질 수 있어 자주 혈액검사를 하여야 하며, 효과도 길게 지속되지는 않습니다.

 

 

2) 전체 뇌 방사선치료 (Whole Brain Radiotherapy WBRT)

전체 뇌 방사선 치료라는 것은 뇌를 모두 포함하여 방사선 치료를 하는 것입니다. 이 방법은 현재까지도 표준치료로 받아들여지고 있으며, 많은 경우 효과적으로 증상을 개선시켜주고 종양크기를 줄여줍니다.

 

그렇지만 효과가 길게 유지되지는 않아서, 치료를 받더라도 생존 기간은 평균 3~6개월 가량입니다. 현재로서는 종양의 크기가 크거나, 개수가 많은 경우 주로 전체 뇌 방사선 치료를 시행합니다. 이전에 뇌 전이에 대한 치료를 받고 재발하여도 전체 뇌 방사선 치료를 할 수 있지만, 뇌조직이 견딜 수 있는 방사선 양에는 한계가 있기 때문에 제한된 용량만 투여할 수 있습니다.  

 

대개 10회 정도 방사선 치료를 받게 되며, 증상의 개선은 방사선 치료를 받고 수일 가량 지연되어 나타납니다. (물론 스테로이드를 같이 사용하기 때문에 증상이 바로 좋아지는 경우도 있습니다.)

 

방사선 치료를 받으면서 피부염, 탈모, 두통, 오심, 중이염, 인지 장애 등의 부작용이 있을 수 있으며, 장기적으로도 인지기능이 떨어지는 것이 문제로 대두되고 있습니다. 최근에는 해마 (hippocampal regions)부위를 제외하고 방사선 조사를 하면 기억력 저하가 감소된다는 보고가 있어서 해마를 제외하고  전체 뇌 방사선 치료를 하는 방법에 대하여 연구가 진행되고 있습니다.

 

 

 

 

 

3) 방사선  수술 (stereotactic radiosurgery SRS 또는 stereotactic body radiotherapy SBRT, 또는 stereotactic ablative radiotherapy SABR)

 

뇌 전체에 방사선을 쪼이는 전체 뇌 방사선치료와는 다르게, 방사선 수술은 어느 한 부위에 집중적으로 방사선을 쪼여서 수술로 절제해 낸 것과 비슷한 효과를 내는 치료방법입니다.  최근들어 여러가지 기계들 (감마나이프, 사이버나이프 등)을 이용해서 방사선 수술을 시행하고 있습니다만, 기본적인 원리는 비슷합니다.

 

 

 

 

그림 (American Family Physician 2008;78;1254-1262에서 발췌) - 감마나이프의 개요도. 한 표적에 집중적으로 방사선 조사를 하게 되며, 다른 부위로는 적은 양의 방사선만 들어가게 됩니다.  

 

종양의 개수가 너무 많거나 너무 크면 방사선 수술을 시행하기 곤란하며, 현재까지는 수 cm정도의 전이에서, 3-4개 까지의 있는 경우에 시행하고 있습니다.

 

4) 뇌수술 (뇌종양절제술, 또는 전이절제술)

뇌수술은 방사선 치료에 비하여 신속한 증상의 호전 및 원발 부위의 제거, 스테로이드 사용양 및 사용 기간의 감소 등의 장점들이 있습니다. 또한, 원발부위를 모르는 상태에서 뇌전이가 있다면 뇌수술을 통하여 절제한 종양조직으로 조직검사를 하여 원발부위를 추정할 수도 있습니다. 

 

그러나 뇌 수술은 비교적 큰 수술에 해당하며, 그에 따른 부작용 (감염, 출혈, 혈전색전증, 신경학적 기능 장애 등)이 생길 가능성이 있습니다. 뇌전이 절제술 이후 전체 뇌 방사선치료를 추가하는 경우도 있는데, 이런 경우 뇌전이의 재발을 늦출 수 있다고 되어 있습니다만, 인지기능 장애 등 방사선 치료의 부작용을 고려해서 시행 여부를 결정해야 합니다.

 

 

 

5) 항암치료

전통적인 개념으로는 항암제가 혈액-뇌 장벽에 걸러져서 뇌전이에는 효과가 없다고 알려져 있지만, 뇌전이가 있는 경우 이러한 혈액-뇌 장벽이 손상되어 전이병변에 항암제가 작용한다는 주장도 있습니다.

 

또한, 최근 개발되어 사용되는 표적치료제 (molecular targeted agent)중 주로 경구약제인 타이로신 키나아제 억제제들 (tyrosine kinase inhibitor) (예를 들면 이레사, 타이커브, 수텐, 보트리엔트 등)은 약물분자의 크기가 작아 혈액-뇌 장벽을 통과한다고 연구가 되어 있고, 뇌전이가 있을 때에 어느 정도의 효과가 있음이 보고되어 있습니다. 일반적으로는, 뇌전이가 있고 증상을 유발한다거나 향후 커질 것 같은 경우 항암치료만 단독으로 하기보다는 방사선 치료 후 또는 방사선 치료를 병행하여 항암제를 사용합니다.

 

 

4. 연수막 전이 (Leptomeningeal metastasis, 또는 leptomeningeal seeding)

고형암 환자의 약 5~15%는 연수막 전이 (뇌를 둘러싸고 있는 뇌막의 일부를 지칭하는 말)가 생기게 되며, 특히 유방암, 폐암 등에서 흔합니다. 연수막 전이는 대부분 다른 부위의 전이가 심한 상태에서 나타나게 되며, 연수막은 뇌와 척수 모두를 둘러싼 막이어서, 수뇌증 (hydrocephalus), 뇌압상승을 포함하여 침범 부위에 따라서 대뇌, 소뇌, 척수에서 다양한 국소 증상을 나타낼 수 있습니다.

 

진단은 조영증강 MRI에서 연수막의 조영증강이 보이면 의심하게 되는 경우도 많지만, MRI에서 보이지 않는 경우라도 연수막 전이가 있는 경우가 있으므로 뇌척수액검사를 시행하여 확진을 하게 됩니다. 반대로, 뇌척수액에서 악성세포가 관찰되면 연수막 전이가 확실하지만, 뇌척수액에서 악성세포가 관찰되지 않았다 해도 연수막 전이를 완전히 배제할 수는 없으며 임상 증상과 종합하여 판단하게 됩니다.  

 

 

 

 

 

연수막 전이는 일반적인 뇌 전이보다 예후가 더 좋지 않으며, 일반적으로 1개월~ 3개월 정도 생존하게 됩니다. 물론 전신의 전이종양이 적으며 전신상태가 양호하고, 항암치료에 잘 듣는 암종이라면 그 이상의 생존도 가능하기는 하지만, 대개의 경우 수 차례의 항암치료를 경험한 이후에 발생하므로 적극적 치료를 할 수 있는 경우가 적습니다.

 

치료방법으로는, 뇌척수액에 직접 항암제를 넣어주는 뇌막내 항암치료 (intrathecal chemotherapy)나, 암종에 따라서는 고용량 항암제 주사를 시행하는 경우도 있습니다. 뇌막내 항암치료의 경우 일주일에 2-3회씩 요추천자 (허리뼈 사이로 주사를 놓아 뇌척수액을 뽑아 검사하거나 약을 주입)을 해야 하므로 시술자나 환자 모두 힘든 치료인데, 최근에는 이러한 불편함을 덜기 위해서, 직접 뇌실내로 연결되는 오마야 등의 포트 (그림)를 두피하에 심고 이를 통해 검사 및 치료를 진행하기도 합니다.   

 

 

 

또한 방사선 치료도 시행하여 좋은 효과를 보는 경우가 있는데, 연수막 전이란 뇌막이 있는 모든 부위 (즉 뇌와 척수 전체)를 침범할 수 있기 때문에 전체부위에 방사선 치료를 하는 것은 부작용이 클 수 있어서, 증상이 있는 부위나 MRI에서 뇌막이 두꺼워지거나 덩어리를 형성한 부위에만 방사선 치료를 하기는 방법이 선호됩니다.

 

 

5. 요약 및 정리

여전히 뇌 전이는 치료하기 어려우며 다양한 증상들로 환자와 의사를 힘들게 하지만, 최근들어 발전하고 있는 다양한 치료법 (전체 뇌 방사선 치료, 방사선 수술, 표적치료제 등)들과 수술성적의 향상에 힘입어서 점점 치료성적이 좋아지고 있습니다. 두통이 지속된다거나 마비가 생기는 등의 증상이 있으면 주치의 선생님에게 증상을 이야기하고, 필요하다면 추가 검사를 받아 적절한 진단 및 치료를 하는 것이 가장 중요합니다

 

자료출처: http://blog.naver.com/ingni79