담도암 환자의 담관 스텐트 설치술(Biliary Stent Insertion)

담도암 환자의 담관 스텐트 설치술(Biliary Stent Insertion)

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담관 폐쇄로 인한 폐쇄성 황달 환자에서 담즙 배액을 위한 치료로 가장 널리 행해지는 시술은 경피경간담즙배액술(percutaneous transhepatic bile drainage, PTBD)입니다.

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그러나 PTBD는 체외 카테터를 가지고 있기 때문에 일시적인 담즙 배액에는 효과적이나 장기간 체외 카테터를 유지하는 데는 많은 문제점이 있습니다.

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환자가 체외 카테터를 볼 때마다 본인의 질병을 의식하게 되고 피부에 자극과 염증이 발생하여 일상생활에 지장을 초래하게 됩니다. 또한 주기적으로 카테터를 세척 및 소독해야 하며 카테터 주위로 담즙이 누출되거나 부주의 등으로 인하여 체외 카테터가 빠질 때마다 교체해야 합니다. 체외 카테터로 인한 이런 문제점들을 해결하기 위하여 담관 폐쇄 부위에만 위치시켜 담즙을 체내로 배액 하는 스텐트가 개발되어 현재 널리 사용되고 있습니다.

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담관 스텐트 설치술(biliary stent)은 수술이 불가능한 악성 담관 폐쇄의 고식적 치료법으로 인정되고 있으며 이로 인하여 환자의 삶의 질이 향상되게 되었습니다.스텐트는 재질에 따라 플라스틱과 금속 재질로 나뉘며, 경피 또는 내시경을 통해 삽입할 수 있습니다.

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플라스틱 스텐트

1978년 Burcharth 등이 플라스틱 스텐트를 처음으로 소개한 이후 최근에 이르기까지 많은 형태의 플라스틱 스텐트가 개발되었습니다.

플라스틱 스텐트는 3개월마다 교환해 주어야 하는 번거로움이 있어 현재 악성 담관 폐쇄의 경우 생존기간이 3개월 이내로 예측되거나 양성 협착일 때 일반적으로 사용됩니다.

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플라스틱 스텐트(plastic stent) (출처 : 보스턴 홈페이지)

금속 스텐트(biliary stent)

Carrasco 등이 1985 년에 금속 스텐트를 사용한 임상 결과를 처음 소개한 이후 많은 연구가 이루어져, 현재 금속 스텐트 설치술은 수술할 수 없는 악성 담관 폐쇄의 고식적 치료로 자리 잡고 있습니다.

금속 스텐트 설치술은 수술이 불가능한 간내 혹은 간 외 악성 담관 폐쇄 환자로 PTBD의 금기증이 아닌 환자에서 시행할 수 있습니다.

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금속 스텐트(metal stent) uncovered stent vs covered stent(출처 : M.I tech 홈페이지)

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담관 금속 스텐트 적응증

1) 수술이 불가능한 악성 담도 협착

2) 수술 후 재발된 악성 담도 협착

3) 악성 담도 협착 : Cholangiocarcinoma, GB cancer, Pancreatic cancer

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시술 방법

1) 우선 PTBD가 되어있어야 합니다.

PTBD 시술 당일에는 스텐트 시술을 잘 시행하지 않으며, 담관염이나 부종이 어느 정도 호전된 후에 시행합니다. ( 5~7일 후)

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PTBD

2) 담관 조영술(changiogram) 시행하여 담관 폐쇄 근위부를 확인합니다.

Changiogram

3) 유도 철사를 체외 카테터를 통하여 삽입한 후 체외 카테터를 제거하고 PTBD 경로를 통하여 조영술용 카테터와 유도 철사로 담관의 폐쇄 부위를 통과하여 십이지장까지 충분히 위치시킵니다.

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0.035 guide wire 삽입

4) 조영술용 카테터를 통하여 조영제를 주입하여 폐쇄 원위 부를 확인한 후 스텐트를 설치할 정확한 위치를 결정합니다.

조영술용 카테터를 제거하고 스텐트 delivery system을 유도 철사를 통하여 삽입합니다.

종양의 진행을 감안하여 폐쇄 부위보다 충분히 긴 스텐트를 선택하는 것이 좋습니다(over stenting).

또한 금속 스텐트의 종류에 따라 팽창되는 과정에서 길이가 단축되는 정도가 다르므로 각 스텐트의 단축 정도를 미리 파악하여 폐쇄 부위에 정확히 위치시켜야 합니다.

 

biliary stent insertion​

5) 양쪽 담관을 모두 배액 하는 방법에는 양쪽 담관에 각각 PTBD를 시행하여 각각의 경로로 스텐트를 삽입하는 Y형 설치술과 한쪽 담관을 통하여 양쪽 담관에 스텐트를 삽입하는 T형 설치술이 있습니다.

진행된 악성 간내 담도 폐쇄 환자에서 양측 담관 스텐트의 T 타입과 Y 타입 모두 빌리루빈 수치를 감소시키는 데 효과적인 방법이며, 개존율과 빌리루빈 감소율에 있어 서로 차이는 보이지 않는다고 합니다.

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1) Y형 스텐트 삽입술(side-by-side)

 

Y형 스텐트 삽입술(side-by-side)

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2) T형 스텐트 삽입술 (stent-in-stent)

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T형 스텐트 삽입술 (stent-in-stent) (출처 : 태웅홈페이지)

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6) 스텐트가 원하는 위치에 설치된 것을 확인한 후 일시적으로 체외 카테터를 거치해 두어야 합니다. 이 체외 카테터는 시술 중 발생할 수 있는 혈종 등으로 인한 조기 폐쇄 시 치료 경로를 확보하고, 간내 경로에서의 출혈을 억제하며, 스텐트의 개통성을 평가하기 위한 담관 조영술을 시행하는데 필요합니다. 이 체외 카테터는 5 ∼7 일 후 담관 조영술로 스텐트의 개통성을 확인한 후에 제거합니다.

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초기 합병증

1) cholangitis : 항생제 투여로 예방 가능

2) hemobilia : 경과 관찰 (치료나 수혈이 필요한 경우는 거의 없음)

3) bile leakage : 일시적으로 발생 가능 (지속되면 스텐트의 조기 폐쇄 의심)

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후기 합병증

: 스텐트의 폐쇄로 인한 황달의 재발 종양의 성장과 쓸개즙 찌꺼기에 의해 발생

=> 스텐트 설치 후 황달이 재발한 경우에는 재시술이 필요

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1) 혈액이나 쓸개즙 찌꺼기에 의한 조기 폐쇄의 경우

:정맥을 통한 충분한 수분 공급과 항생제 치료 우선 시행

PTBD를 시행하여 생리식염수로 쓸개관을 세척하거나 풍선 카테터를 이용하여 찌꺼기 제거

2) 스텐트가 종양의 overgrowth나 ingrowth로 폐쇄된 경우

: PTBD, 내시경적 플라스틱 스텐트 삽입, 금속 스텐트 추가 삽입 등으로 해결

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참고 : 인터벤션영상의학 2판(대한인터벤션영상의학회, 일조각), 비혈관계 중재시술과 환자간호(부산성모병원 전00) , 인터벤션 영상의학 연수강좌

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자료출처: https://blog.naver.com/ohee00