대장암 직장암 치료와 관리에 관하여

대장암 직장암 치료와 관리에 관하여   

삼성서울병원 암센터 대장암팀 김희철 교수

 

     

수술 후 가스나 냄새를 줄이는 방법  

 

대장이나 직장암을 수술한 후에는 여러 가지 소화기능 및 배변습관의 변화가 일어납니다. 그 원인은 수술시 대장이나 직장의 일부를 절제함으로서 이러한 장이 하던 기능이 소실되기 때문이며, 그 외 장유착, 항암제를 포함한 약제의 섭취등도 영향을 미칠 수 있습니다.  

 

수술 후 가스가 많아지고 심한 냄새가 나는 증상은 비교적 흔하게 환자들이 호소하는 것입니다. 우선 이러한 증상이 암의 재발이나 중한 합병증과 연관이 될 것을 두려워하는 경우가 있는데 대부분의 경우는 이와는 관계가 없으므로 크게 걱정할 문제는 아닙니다.   

 

그러나 이러한 증상이 일상생활을 불편하게 하는 것도 사실입니다. 이에 대한 조절은 특이 약제 등으로 해결되는 것은 아니며 주로 식이조절 등으로 완화시킬 수 있습니다.배출되는 가스의 대부분은 입으로 마시게 되는 공기이며 이외에 소화된 음식물 찌꺼기의 배설과정에서의 장내세균에 의해 발생하는 가스입니다.   

 

따라서 가스를 줄이기 위해서는 껌을 씹거나, 식사 도중에 말을 많이 하거나, 급하게 음식을 먹는 행위 등을 피해야 하며, 탄산음료나 맥주, 기름에 튀긴 음식, 콩류, 과다한 조미료의 사용 등도 가스와 냄새를 증가시키게 되므로 탄산음료나 튀긴 음식 등을 제한하고 음식을 천천히 꼭꼭 씹어 먹도록 해야 합니다.   

 

수술이 불가능하다는 것의 의미  

 

오늘 있었던 일입니다. 전이가 있어서 수술을 하지 않고 항암치료중 암이 커지면서 복막염이 발생하여 환자 상태가 나빠져서 응급수술을 고려했던 환자가 계십니다. 보호자분들이 환자의 상태가 나쁘고 수술후 위험도가 커져서 수술을 원하시지 않는 것으로 생각됩니다. 그러면서 질문이 (제가 직접들었던 것은 아니고, 간호사를 통하여 제가 들었습니다.),  

 

"수술이 안된다고 항암치료를 했었는데, 오히려 이렇게 환자상태가 않좋은데 수술을 하겠다는 것이 이해가 되지 않는다." 당연히 이해하고 있다고 생각되는데 이렇게 의사전달이 안되는 것이 너무 답답해서 설명을 해봅니다.  

 

수술이 불가능하다는 의미는 여러가지가 있습니다.  

 

1, 전이가 되서 수술이 불가능하다  

:이는 전이암이 너무 많아서 수술로 다 제거할 수 없다는 뜻입니다. 따라서 수술은 증상완화를 목적으로 한 경우에만 시행됩니다. 당연히 장폐쇄등이 없다면 수술을 할 이유가 없습니다. 이 경우는 항암치료를 하는 것이 가장 바람직하고 수술을 해서 일부만 제거하는 것은 의미가 없습니다.  

 

물론 전이가 된 부분이 정말 수술이 불가능하게 많이 진행된 것인지의 판단은 의사마다 조금 다를 수는 있을 것입니다.또 이 경우 장절제등이 불가능해서 수술이 불가능하다는 뜻이 아니라 완치목적의 수술이 불가능하니 항암치료를 하는 것이 좋다는 것입니다.  

 

2. 전이는 안되었지만 암이 너무 커서 수술이 불가능하다.  

요즘 이런 경우는 많지 않지만 아직도 간간히 이런 환자분을 뵙습니다.이러한 경우는 비록 암이 크고 타장기와 붙어있어서 큰 수술이 필요하고 어떤 경우에는 장루나 요루등이 만들어질 가능성이 크지만 완전히 제거한다면 완치목적의 치료가 가능합니다.이 경우는 적극적으로 수술을 고려해야 합니다. 수술할 수 있는 병원을 찾고, 또 줄여수 수술을 할 수 있는 방안을 적극적으로 고려해야 합니다.  

 

따라서 위 환자분의 경우는  

"환자분은 완치목적의 수술을 불가능하므로 항암치료를 하시는 것이 좋습니다."라는 뜻이었고,  

지금은 "환자분은 원발부위의 천공으로 인한 복막염으로 현재 상태가 위중하므로 가능하다면 일단 장절제를 통하여 환자의 상태를 호전시키고 이후 항암치료를 지속하는 것이 좋습니다.

물론 현상태가 많이 좋지 않으므로 수술의 합병증 심하면 수술후 회복 못할 가능성이 많습니다만 현재 수술만이 지금의 급한 상황을 해소할 수 있습니다."하는 뜻입니다. 지금은 완치목적의 수술이 가능하다는 뜻이 아닙니다.   불가능하다는 뜻을 잘 이해하시는 것이 정말 중요합니다.  

 

수술전 병기, 수술후 병기, 최종병기

 

수술전 2기 정도라고 했다고 최종병기가 3기라고 설명하자 어떤 보호자분께서 질문하시길   

"수술전에는 2기라고 햇는데 바뀌는 것을 보니 오진을 했군요?"  

아! 아직 이렇게 오해가 있구나 하고 생각했습니다. 

 

수술전 검사의 목적은 전이 즉 4기가 아닌가 판단하는 것입니다. 물론 여러 검사를 통하여 검사상 병기를 추정합니다.주로 CT, MRI등에 나타난 사진을 보고 병기를 추정하는 것입니다. 요즘 많이 정확해 졌지만 검사를 통한 간접추정에 불과합니다. 

 

수술직후에 설명하면서 병기를 말하곤 합니다. 이 경우는 수술전 검사소견에 수술소견이 더해진 설명입니다. 하지만 역시 수술후 추정에 불과합니다.  

 

수술후 수일이 경과한후 조직검사결과가 나온후 병기를 설명합니다.병기는 암의 깊이와 림프절의 전이상태를 현미경으로 암세포가 잇는지를 보고 판단하는 것입니다.따라서 수술한 조직을 가지고 병리검사를 시행한 다음의 조직검사결과가 유일하고 최종적인 것입니다.많은 경우 수술전 검사로 추정한 병기 혹은 수술후 병기와 비슷하지만 반드시 동일한 것은 아닙니다.  

 

정리하면 수술전 혹은 수술직후 병기는 모두 추정병기이고 조직검사후 병기가 유일하고 최종적인 것입니다.  

이후 병기는 모두 조직검사후 병기를 말하는 것이라고 생각하시면 됩니다.수술전에는 당연히 절제 조직을 검사할 수 없으니 추정 병기를 말하는 것입니다.따라서 추정병기는 최종병기와 다를 수 있습니다만 이를 오진이라고 말씀하시는 것은 좀 과한 것 같다는 것이 제 생각입니다  

 

로보트 말고 선생님이 수술 해주세요

 

최근 로봇수술이 증가하는 추세입니다. 저 역시 로봇 수술 건수가 늘고 있습니다. 앞으로 더 좋은 기계가 개발되면 아마도 더 증가될 것이며 궁극적으로는 대부분의 수술이 로봇으로 진행되는 시대가 올 것입니다.  

 

로봇은 몇가지 장점이 있습니다. 우선 입체 3차원 영상을 보면서 수술을 하게 되니 좀 더 정밀하게 신경등의 구조물을 살피면서 수술을 할 수있습니다. 또 로봇팔의 움직임이 일반적인 복강경 보다 자유롭고 입체적이면서 사람의 움직임에 가깝습니다. 손떨림 보정도 됩니다.   

 

이러한 기계적인 장점때문에 특히 직장암 환자의 경우 수술후 배변, 배뇨, 성기능등의 장애가 일반 복강경 수술보다 우수하다는 기능적인 장점이 있습니다. 특히 젊은 연령층에서는 꽤 중요한 요소입니다. 단점은 아직도 상당히 비쌉니다. 보험이 되지 않아서 약 500만원 정도 비싼 것으로 생각합니다. (정확한 액수는 저도 잘 모릅니다만 환자분들에게 정보를 오히려 얻습니다.)

      

과연 이만큼 기능적 우수성이 비싼 값을 하는 것인가는 사실 절대적으로 말하기 어렵고 개인적인 경제상황 특히 보험, 회사지원등에 따라 다르게 느껴질 것입니다. 

 

하지만 로봇 수술조차 로보트가 하는 것이 아니라 외과 의사가 하는 것입니다. 마치 개복시에는 가위와 칼을 들고 수술을 하고 복강경의 경우는 조그만 가위 비슷한 것이 끝에 달려있는 긴 막대기를 들고 수술을 한다면 로봇은 길게 뻗은 로봇팔을 이용하여 수술을 한다는 차이가 있다고 생각합니다.   

 

정리하면.....  

로봇수술은 복강경 수술에 비해 장점이 있는 수술법으로 평가합니다만 가격 비싼 것이 단점입니다.. 하지만 로봇으로 하지 않으면 항문을 못살리거나 암을 치료 못한다는 식의 설명은 과장된 것입니다.또 로봇이건 뭐든 모두 외과의사가 하는 것입니다.  

 

언젠가 정말 의사의 조정없이 자율적으로 수술하는 로봇이 나오게 될 것입니다.제 전망으로는 글쎄요... 제가 은퇴하기 전에는 좀 어려울 듯 합니다. 이일을 하는 사람으로서는 일면 다행이라는 생각이 듭니다  

 

하이펙(HIPEC)이 뭔가요?

  

요즈음 하이펙에 대한 문의가 늘어나는 군요.우선 하이펙이란 복막전이가 있는 경우 사용되는 고열복강내   

항암치료를 말합니다.영어로 Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy 약자로 HIPEC이라고 합니다. 그대로 직역하면 말그대로 고열복강내 항암치료이지요.즉 주로 mitomycin이라는 항암제를 이용하여 40-42도를 유지하면서 복강내 항암제를 약 2시간 정도 관류시키는 방식입니다.  

 

이러한 치료가 비교적 효과가 있다고 시도되는 암은 가장 많게는 난소암, 대장암, 가성점액성복막증, 육종등  

이 있으며 상황에 따라 췌장암 및 위암등에도 시도되고 있습니다.이러한 하이펙치료가 효과적이려면 적어도  

복막전이병소가 모두 제거되거나 남아있는 경우라도 2-3mm이내의 작은 복막전이가 잇는 경우에 효과가 있  

으며 여러 전이병소가 크게 있다면 좋은 효과를 기대할 수는 없습니다. 

 

흔히 하이펙치료는 아직도 표준적인 치료라고 칭하기에는 약간 문제가 있습니다. 많은 항암치료를 전담하는  

혈액종양내과 의사들은 이러한 치료의 명백한 치료효과가 입증되지 않았다고 해서 반대하는 측이 많으며   

반대로 외과의사들은 비록 충분한 증거라고 하기에는 미약하지만 적어도 일정부분 치료효과를 인정할 수   

있는 자료가 있다고 해서 찬성하는 경우가 많습니다. 

 

우리나라에서는 주로 단국대, 강남세브란스에서 의욕적으로 시도하고 있으며, 일부 2차병원 즉 안양의  

샘병원등에서도 암종에 대해 하이펙을 시도하고 있습니다.제 개인적인 생각으로는 전혀 효과가 없다고 할 수 있습니다.

다만 적절한 적응이 되는 환자를 잘 선정해서 치료를 시행하는 것이 좋을 것 같습니다. 사실 상당히 합병증이 발생할 수 있어서 수술후 장유착, 장파열등과 신부전등도 잘 생기는 꽤 위험성이 동반된 치료법이기 깨문입니다. (요즈음은 상당히 줄어든 것이 사실입니다만....)  

 

요즈음은 좀 지나치게 이러한 치료가 권유되는 경우가 있더군요. 어떤 경우는 너무 과도하게 치료가 권유  

되어서 흔히 히이펙을 고려해서 병원을 가면 무조건 입원하고 바로 수술하라고 권하는 경우도 많다고   

들었습니다. 하지만 이러한 치료는 신중히 판단하고 선택하는 것이 좋습니다. 

 

저희 병원에서는 아직 하이펙을 시행하지 않고 있으며 표준적 치료라고 판단하지 않았습니다. 하지만   

실제로 도움을 받을 수 잇는 환자군이 있고, 많은 환자가 오히려 이러한 치료를 위해 전원하고 간혹은  

잘못된 치료를 받는 경우를 보면서 저희병원의 환자들에게 적절한 치료를 제공하기 위해서 하이펙도   

필요하다고 판단하고 이를 준비하고 있습니다.   

 

아마도 금년 봄 이후에는 다학제 회의를 거쳐 신중히 선택된 환자의 경우는 하이펙을 삼성서울병원에서도   

시행할 수 있을 것입니다.라이펙이라는 것도 있는데 이는 종괴의 제거등을 복강경으로 시도하고 작은   

복강경절개창을 통하여 하이펙을 하는 일종의 변형 하이펙입니다. 

 

추가 단상)  

재작년 처음 하이펙을 준비하면서 기계를 신청하고 수술료를 산정하던 일이 기억나는 군요. 수술료를 아주 적게 산정하고 기계 구매를 신청하면서 우리병원에서는 적절하게 환자를 선별할 것이므로 약 2-30명정도의 대상환자가 1년에 있을 것이고 이러한 환자군에게 고액의 비용을 받는 것은 적절치 못하며 대부분이 인건비이므로 소모품의 실제비용이외는 의사들이 좀 고생하자고 했습니다.   

 

그것이 우리병원의 미션이자 책무라고 발표했습니다. 기계 구매 신청은 반려되었습니다. 적절한 수가가 이미 국가에서 대략적으로 정해져 있고, 이를 따르는 것이 바르며, 적어도 다른 병원과 비슷하게 산정하는 것이 형평성이나 유지운영에 필요하다는 의견을 들었지요. 듣고 보니 그 역시 틀린 말은 아니었습니다. 세상사는 요령이 제가 없엇던 것 같습니다.  

 

눈물을 머금고 작년에 다시 신청했지요. 그냥 다른 병원과 비슷하게 하겟다고 구매 허가가 나서 곧 기계가 들어올 것 같습니다.참고로 기계값은 약 1억이내 (다른 장비에 비하면 기계는 싸군요.)  

 

소모품 및 하이펙에 소요되는 추가 수술비는 약 400-500만원이라고 하더군요. 정확한 수가가 산정되어야 겠지만 개인적으로는 복막전이가 있는 환자들에게 돈 많이 부담하게 하지 않아야 한다는 생각은 변함없습니다. 가장 합리적으로 환자들에게 가장 좋은 방식으로 여러가지를 산정할 수 있도록 노력하겠다는 약속을 드립니다.  

 

5년 지났으니 완치 판정해주세요  

 

신문이나 방송을 보면 대장암을 비롯해서 암환자들이 5년이 경과하고 완치판정을 받았다는 장면을 흔하게   

봅니다.실제로 많은 환자들이 5년 경과후 무병하면 완치되었다고 생각하시는 것이 사실인 것 같습니다.  

 

하지만 5년동안 무병한 것이 완치된 것을 의미하는 것은 아닙니다.대장암 환자중 재발하는 사람의 약 60%는 수술후 2년 정도 이내에, 나머지 35%는 2-5년사이에, 그리고 재발환자의 5% 정도는 5년이후에 재발하는 것으로 알려져 있습니다.   

 

물론 대장암 환자의 30% 정도가 재발한다고 가정하면 완치수술을 받은 환자 100명중 70명은 무병할 것이고, 18명 정도는 2년내 재발하고 11명 정도는 2-5년사이에 1-2명정도가 5년이후에 재발한다는 것입니다. 즉 1% 정도의 확률이니 매우 작은 것이 사실입니다.  

 

하지만 분명히 5년이후에도 재발하는 경우가 있으므로 적어도 7-8년 정도는 정기적 검사를 하는 것이 좋습니다. 물론 검사주기는 년단위가 될 것입니다.전 5년이 지나면 축하카드를 드립니다. 그러면서 반드시 이러한 말씀을 드립니다.  

 

"죄송하지만 완치가 되었다는 말은 정확한 말이 아닙니다. 재발이 거의 없는 시기로 접어들었다는 말이 정확합니다.하지만 이 병으로 치료받고 5년이라는 중요한 시기를 잘 견디신 것을 축하드립니다."  

 

요즘 신문에 나오는 면역치료 해주세요 

 

요즘 면역관문억제제라는 일종의 표적항암제가 개발되어 사용되면서 방송에도 나오고 학술적으로도 관심을 끌고 있습니다.이에 대해 간단히 살펴보겠습니다. 

 

우선 이러한 면역치료는 흔히 면역력을 높이기 위한 치료와는 다릅니다. 면역력을 높여준다는 많은 보조치료등이 있지요. 음식부터 시작해서 비타민, 보조제, 기타 보완치료 등이 많이 있으며 최근 요양병원에서 우후죽순 선전을 하면서 시행하고 있습니다. 

 

이러한 치료의 많은 것은 큰 부작용은 없지만 또 한편으로는 큰 효과를 기대하기 어렵거나 효과의 입증이 잘 되지 않은 것이 대부분입니다.오늘 이야기 하려는 것은 이런 것이 아니라 실제 면역관문억제제라는 항암제를 말하려고 합니다.이 약제는 면역에 가장 중요한 역할을 하는 T 세포를 통한 면역작용 항진을 통하여 암을 치료하는 항암제를 말합니다. 

 

이 약제의 투여는 일반적인 항암치료제가 사용된 후 추가 치료약이 없는 경우 사용되는 것이 대부분이며 몇가지 암에는 생존연장에 상당한 영향이 있다고 알려져 있습니다.   

 

대표적인 암이 폐암과 몇가지 희귀암입니다. 많은 요양병원에서 환자를 대상으로 처방이 되었으며 사실 일부 환자에게는 도움이 되었으나 지나치게 처방이 된 바가 있습니다. 어찌되었건 얼마전 정부에서 요양병원에서 이런 약제의 처방을 금지하면서 이젠 3차병원등에서만 처방이 가능하게 되었습니다.  

 

대장암의 경우도 일반적인 항암치료가 모두 시행되어 치료방식이 없는 경우 즉 1, 2단계 항암치료가 시행된 전이성 환자에게 적응이 됩니다. 다만 모두 적응이 되는 것이 아니라 암조직의 유전자 형중 MSI라는 것이 양성인 경우에만 사용이 허가되었습니다.  

 

이러한 검사는 대부분 수술시 시행되니 해당 환자의 경우 따로 검사를 할 필요는 없습니다. 다만 전이암 환자의 약 5% 만 이런 유전자 형을 보이기 때문에 대장암 환자중 이 약제를 사용할 수 있는 경우는 매우 제한적이라는 것이 아쉬운 점입니다.  

 

암예방에 아스피린 어떤가요?| 

 

얼마전부터 아스피린에 대한 관심이 커졌습니다. 꽤 많은 논문 및 연구결과에서 저용량 아스피린의 복용이 대장암을 비롯하여 몇가지 암에 대한 예방효과가 지속적으로 보고되었기 때문입니다. 사실 심혈관 문제로 아스피린을 상용하는 분들이 많고 저용량 아스피린은 부작용이 아주 크지도 않고 또 비싸지도 않으니, 뭐라도 암의 재발을 막기위해서는 하고 싶은 암환자들에게는 혹하는 소식이었을 것입니다.  

 

제 환자분들중에서도 이를 요구하시는 경우는 몇가지 주의 즉 장기적으로 수년이상 먹는 경우 후기 부작용에 대한 연구가 부족하다는 것을 인지시키고 처방해주기도 하였습니다. 

 

그런데 얼마전에 매우 좋은 저널에 실린 아주 좋은 논문은 좀 의아한 결과를 보고하였습니다. 즉 아싀피린을 저용량으로 장기복용한 자의 경우 암예방효과는 전혀 없었고 오히려 사망율이 증가했다는 것입니다.  

 

학자는 또 의사는 단순히 한가지의 연구결과를 가지고 이야기 하지 않습니다. 매우 좋은 질의 연구결과가 축적되어야 이를 신뢰하고 처방하거나 치료하게 됩니다. 하지만 지속적으로 일관된 연구결과가 있다가 갑자기 다른 결과가 보고되는 헷갈리는 부분이 있습니다.아스피린의 효과 혹은 처방을 장기적으로 하는 부분은 조금 조심스러울 필요가 있을 것 같습니다