복막 전이 환자의 라이펙과 하이펙의 차이는 무엇인가요?

복막 전이 환자의 라이펙과 하이펙의 차이는 무엇인가요?

 

먼저 용어의 정의가 필요합니다.

라이펙: LHIPEC; Laparoscopic Hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion 복강경온열복강내항암치료

하이펙: HIPEC; Hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion 온열복강내항암치료

 

엄격히 말하면 라이펙, 하이펙 용어 자체는 수술명은 아닙니다. 복강안에 항암제를 뿌리는 방법을 말하는 것입니다. 특히 하이펙을 수술로 알고 계신분들이 많은데 일반적으로 하이펙이라함은 복강내 종양을 거의 절제한 후 그 다음 단계로 복강에 약을 뿌리는 것을 말합니다.

 

 

라이펙 하이펙 수술의 형태

복강경 수술 개복 수술적응증

모든 복막, 복막전이암 초기의 복막, 복박전이암

회복 속도 빠르다 늦다

합병증 발생 빈도 낮다 높다

반복 시술 가능하다 어렵다

성공율 99% 낮다

 

하이펙: HIPEC; Hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion

온열 복강내 항암치료

 

HIPEC(온열 복강내 항암치료)이라는 용어는 복막암수술을 하는 유럽, 일본, 미국의 의사들이 쓰는 약어이다. Hyperthermic IntraPEeritoneal Chemotheraphy 를 줄여서 부르기 좋게 HIPEC 이라고 하는 것이다.

 

이 용어 자체의 의미는 뜨거운 용액을 사용하여 뱃속에다가 항암치료를 한다는 것인데 국내에서도 난소암 환자에서는 비교적 사용되고 있는 시술이다. 정맥주사를 통해 전신으로 항암치료를 하는 것에 비해서 복강 내에 퍼진 혹은 퍼졌을지도 모를 암세포에 대해 직접적으로 항암제를 투여하기 때문에 더 효율적이고 고온을 사용하므로 항암제의 침투력을 배가할 수 있는 장점이 있는 시술이다.

 

복막암을 수술한다고 했을 때 HIPEC이 전부는 아니다. 이 시술 이전에 반드시 거쳐야 할 과정이 바로 암세포축소 수술(Cytoreductive Surgery)인데 이것은 뱃속에 있는 제거할 수 있는 모든 암 조직을 제거하는 것을 의미한다.

 

복막(전이)암을 제대로 수술하려면 장기 쪽을 제외한 복벽 쪽 대부분 복막을 걷어내야 하며 위장을 일부 자르고 대장을 절반을 자르거나 전부 잘라내야 하고 소장도 많이 침범한 부위를 부분부분 절제해내야 하는 큰 수술이 된다. 생명에 지장이 없을 정도로 많이 잘라내야 하기 때문에 시간이 오래 걸리고 고난도의 기술이 필요한 것이다. 암세포축소 수술 후에 시행하게 되는 HIPEC(온열 복강내 항암치료)을 통해 복강 내에 퍼진 암을 효과적으로 치료할 수 있다

 

자료출처: 보비(blog.naver.com/bovie)

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복막 전이가 되었는데 수술을 한다고?

보비(blog.naver.com/bovie)

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10여 년 전에 나는 누구나 알 만한 우리나라 최고의 병원의 외과에서 일하고 있었다. 입원환자의 90%가 암환자일 만큼 많은 암 수술을 했었는데 수술 일정에 올라가는 예정 수술 명은 대부분 시험적 개복술(Expo-laparotomy)였던 것을 생생히 기억한다.

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수술 명을 그렇게 기록한 것은 다 이유가 있었다. 개복을 해서 뱃속의 장기가 드러나게 되면 집도의가 제일 먼저 하는 일이 간의 표면과 아래쪽의 골반강을 손으로 뒤져보는 것이었다. 그래서 전이가 의심되는 병변이 발견되면 더는 수술을 진행하지 않고 상처를 봉합하곤 하였다. 우리가 한 수술 중에서 가장 짧으면서도 마음이 씁쓸한 수술은 바로 이 O&C라는 수술이었다. (Open and Closure: 열자마자 닫는다는 의미)

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밖에서 노심초사하며 기다리는 보호자들에게 이 상황을 말하는 것은 마치 사형선고와도 같았다. 제발 살려달라고 애원하는 분들에게 더 해드릴 것이 없다고 야속하게 말하면서 돌아서야 하는 의사의 심정은 결코 편한 것이 아니었다.

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내가 근무하는 병원의 배려로 몇 달 전에 일본에 잠깐 연수를 다녀올 기회가 있었다. 병원을 둘러본 것이 아니라 수술을 보고 온 것이었는데 그것이 바로 복막 전이암의 수술에 대한 것이었다.

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그 수술을 집도하시는 요네무라 선생님은 일본 전국의 복막암 환자를 수술하는 분이었다. 며칠을 눈이 빠지도록 열심히 그 수술을 보면서 그분의 용기와 환자를 위하는 마음에 감동하였다. 분명히 말기암 환자의 수술을 하고 계셨고 그 성적도 좋아서 5년 생존율이 60%에 이른다고 했다(가성점액종 60%, 대장암 30% 위암 20%).

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그 연수에 참여한 의사는 나를 포함해서 모두 세 명이었고 모두 외과의사였다. 모두 의기를 투합하여 한국에서도 말기암환자를 향한 미션을 행하자고 결심을 하였다. 물론 시간도 많이 걸리고 고난도의 수술인데다가 합병증도 만만치 않다. 하지만, 생의 마지막에 서서 사투를 벌이는 환우 분들에게 희망을 줄 수 있다는 것만 해도 충분한 동기가 될 수 있다.

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부디 이 수술이 한국에 잘 정착되고 또 많은 병원과 의사들에게 보급되어서 많은 사람에게 혜택이 돌아가길 희망해본다.

 

복막전이암의 항암치료가 별로 효과가 없는 이유는 무엇인가?

Washington 암센터의 Sugarbaker는 peritoneal-plasma barrier의 개념이 복막전이암 치료의 중요한 약리학적 개념이라고 설명하고 있습니다. 이 장벽은 혈액으로 투입된 약물이 복강에 효과적으로 전달되지 못하게 합니다.

 

원발장기에서 복강으로 떨어져 나온 암세포가 복막에 붙게 되면 맨처음 하는 일이 각종 cytokine을 내서 혈관을 생성하고 그 밑으로 지나가는 혈관벽을 느슨하게 만들어 복수가 만들어지게 합니다.

 

암세포 주변에 영양이 풍부한 복수가 고이게 되면 이것을 통해 영양을 공급받아 암세포가 생존합니다. 대개의 복막전이 결절은 흰색을 띄게 되는데 이는 혈관이 없다는 뜻이기도 합니다. 다시 말하면 혈관으로 주입한 항암제가 복막전이암까지 도달하기가 이론적으로는 어렵다는 뜻이고 이 현상을 Perioneal-Plasma barrier라고 부르는 것입니다.

 

전신 항암제가 복막전이 치료에 효과를 보는 경우는 전이 결절이 심해져서 혈관을 생성한 경우입니다. 심한 전이암의 복막쪽 부분 일부에는 혈관이 생성되어있을 수 있고 이곳까지는 약물이 전달될 수 있습니다. 그래서 전반적으로 전신 항암제가 복막전이를 치료하기가 어려운 것이며, 효과적인 치료를 위해서는 반드시 라이펙 같은 복강내 투여가 필요합니다.

 

Cancer Treat Res. 1996;82:53-63.

Peritoneal-plasma barrier.

Jacquet P1, Sugarbaker PH

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Abstract

The peritoneal-plasma barrier is a pharmacologic entity of importance for treatment planning in patients with malignant tumours confined to the abdominal cavity. This physiologic barrier limits the resorption of drugs from the peritoneal cavity into the blood. The sequestration of chemotherapeutic agents improves their locoregional cytotoxicity and reduces their systemic toxicity. The physical nature of the peritoneal-plasma barrier has not been clearly defined. Further pharmacologic studies need to be performed in order to achieve a better understanding of this interesting metabolic phenomenom. At present, it is suspected that a diffusion barrier exists that consists of subserosal tissues or blood vessel walls. As postulated by Maher [29], the capillary wall appears to offer the dominant resistance to the transfer of larges solutes. The mesothelium and intersitium impede their movement to a lesser extent, and their removal during cytoreductive surgery does not affect the pharmacology of postoperative intraperitoneal chemotherapy.

 

 

복막에 전이가 되었다고요?

위암으로 수술받고 힘든 항암치료까지 잘 마친 환자는 정기 검사 결과를 들으려고 의사 앞에 앉아 있다.

 

의사: (CT 사진을 유심히 보고 나서)“안타깝습니다. 암이 복막에 전이되었습니다.”

환자: “선생님, 이제까지 잘 치료해주셨듯이 복막에 전이된 암도 잘 치료해 주실 거죠?”

 

의사: (난색을 표하면서) “물론 끝까지 온 힘을 다해서 치료해 드리겠지만, 복막전이가 완치되는 것은 거의 불가능하다고 보시면 됩니다. 이제부터 시작할 항암치료가 어렵겠지만 잘 이겨내셔야 합니다.”

환자는 자신 없어하는 의사의 얼굴을 바라보니 덩달아 기운이 빠져버렸다. 이제까지 쓰던 항암제는 더는 듣지 않기 때문에 다른 약으로 바꿔야한다는 말을 듣고 또 질문을 했다.

환자: “복막전이에 대해 항암치료로 암이 좋아질 확률은 얼마나 되나요?”

 

의사: “정확한 임상시험 결과는 아니지만, 대략 15% 미만이라고 보시면 됩니다. 치료가 잘되어도 수명이 2~3개월 늘어나는 정도의 효과입니다.”

환자: “그렇게 치료율이 낮다면 굳이 그 힘든 항암치료를 받는 것이 의미가 있을까요?”

 

의사: “그래도 받으시는 것이 수명을 연장하는 데 도움이 될 것입니다. 치료를 안 받으신다면 앞으로 수개월밖에 살지 못합니다.”

환자: “항암치료 말고는 다른 치료법은 없는 겁니까?”

의사: “......”

 

2008년 8월 처음 라이펙 시술을 한지 벌써 만 4년의 세월이 지나갔습니다. 복막전이를 진단 받은 환우분들은 한결같은 고민을 합니다. 큰 효과를 보지 못한다는 항암치료를 계속 받아야할지 아니면 관둬야할지를 고민하다가 여기저기 암에 좋다는 약 또는 보조 식품등을 찾아 다니게 됩니다.

 

“복막에 암이 전이가 되었습니다.” 이 말을 듣는 환우분들은 이 것이 얼마나 심각한 사건인지를 이해하지 못하는 경우가 많습니다. 쉽게 말하면 ‘치료의 한계에 다다라서 이제는 포기하셔야 합니다.’라는 말과 비슷한 말입니다.

 

병원에서 복막암이나 복막전이암을 진단받고 이어지는 치료는 거의 항암치료입니다. 하지만, 문제는 이 항암치료의 효과가 미미하다는 것입니다. 복막에 전이되는 경우는 이미 좋다는 항암제는 대부분 써버린 상황이기 때문에 어쩔 수 없이 선택하게 되는 2차, 3차 약은 효과가 떨어지는 데다가 투여된 약이 복막에 있는 전이 병변에 도달하지 못합니다.

 

여기에서 복막전이의 치료에 대해 몇 가지 질문과 대답을 통해 알아보겠습니다.

 

복막전이는 왜 생기나요?

암세포가 림프혈관이나 혈관을 따라 복막으로 갈 수도 있겠지만, 주로는 복강안으로 암세포가 떨어져 나와서 퍼지는 것으로 생각됩니다. 이렇게 떨어져 나온 세포는 복막의 혈관벽을 약하게 만들어 영양분이 새어나오게 만들어서 영양을 공급받습니다.

 

복막전이는 왜 치료가 어려운가요?

전이된 복막의 병소를 카메라로 관찰해보면 색이 대부분 흰색입니다. 이것은 그 전이 결절에 혈관이 없다는 뜻입니다. 혈관으로 아무리 좋은 항암제를 투여해도 전이된 병변까지 약이 도달하지 않기 때문에 치료가 안되는 것입니다. 병이 심해지면 전이된 병소가 커지고 혈관이 생기기 시작하지만, 얇게 복벽에 깔려 있는 경우는 혈관이 없습니다.

 

복막전이의 증상과 경과는 어떤가요?

복막전이암 환자의 70% 정도에서는 복수가 차는 것에 대해 불편감을 호소합니다. 식사를 제대로 못 하고 통증이 생깁니다. 더 심해지면 장끼리 눌어붙어 장유착이 생기고 결국엔 장이 막혀 식사를 아예 못하게 됩니다.

 

복막전이암의 일반적인 치료 방법은 항암치료라고 했는데 다른 방법은 없나요?

전신으로 투여하는 항암제는 복막에 있는 전이암을 치료하기에 역부족이기 때문에 이를 극복하기 위해 개발된 치료법이 복막절제술과 온열복강내항암치료를 병행하는 것입니다. 미국 워싱턴암센터의 슈거베이커 교수에 의해 처음 시작되었고 지금은 유럽, 일본 등지에서 적극적으로 시행되고 있습니다.

 

복막전이암의 치료로 라이펙(LHIPEC)을 시행한다고 했는데 무엇인가요?

LHIPEC은 Laparoscopic Hyperthermic Intraperitoneal Chemoperfusion의 약자로서 복강경을 이용한 온열 복강내 항암치료를 말합니다. 기존의 온열 복강 내 항암치료는 개복해야 하지만 이 시술은 복강경을 이용하여 복막 전이암을 치료하는 방법으로 국내에서는 저희 센터에서 2008년 처음 시작되었습니다. 복강경으로 복강 내의 병변을 관찰하고 필요하면 유착박리술을 시행하며 항암제를 복강 내에 주입한 상태로 41~43℃의 고온을 유지하면서 약 한 시간 동안 치료합니다. 치료시간은 총 2~3시간이 소요됩니다.

 

복강내 항암치료를 할 때 열을 가하는 이유는 무엇인가요?

열이 41~43℃로 올라가면 항암제의 치료 효과가 올라가고 조직에 침투하는 깊이가 깊어져서 투여하는 항암제의 상승효과를 기대할 수 있습니다.

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라이펙 시술의 장점은 무엇인가요?

라이펙은 복강경을 사용한 시술이기 때문에 통증이 적고 회복이 빠릅니다. 육안으로 복막 전이 정도를 비교적 정확하게 판단할 수 있습니다. 또한, 복수조절에 탁월한 효과를 보입니다. 전이된 암 조직을 직접 죽임으로써 복수생성을 근본적으로 차단하는 방법입니다. 그리고 시술하면서 장우회술이나 장루조성술 등을 동시에 시행할 수 있습니다.

 

라이펙이 위험하지는 않나요?

저희 센터에서 시행한 202예의 분석 결과에 의하면 이 시술로 인해 사망한 경우는 한명도 없었고, 합병증은 대략 5%정도에서 소장이나 대장의 손상, 신장기능 저하 등이 문제가 발생하였지만 대부분 해결이 가능한 것이었습니다. 전신으로 하는 항암치료보다 부작용이 적다고 보시면 됩니다.

 

라이펙 시술의 결과는 어떤가요?

분석결과에 의하면 복수를 조절하는 데에 탁월한 효과가 있는 것으로 나타났으며 생존율도 기존 치료에 비해 더 길어졌습니다.이 시술의 혜택이 많은 복막 전이 환자들에게 돌아갔으면 좋겠습니다.

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NOTE:

하기 자료는 외국 사이트에서 복강내 온열 항암치료 수술 장면을 캡쳐 하였습니다. 복강내 장기 수술 시(위, 대장 외) 온수와 항암약물을 복강내 가득채워서 일정 시간을 경과한 후 봉합하는 수술 입니다. 이러한 수술은 보여지는 암 조직을 제거한 후 잔여 암세포의 공략에도 효과적으로 대처 할 수 있는 장점이 있다고 봅니다.

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또한 개복을 하지 않고 복강경 기구를 이용하여 복막에 전이된 암 조직들을 제거하고 항암제를 뿌려주는 치료법도 대단히 효과가 뛰어난 것으로 보고 되고 있습니다.가까운 일본의 경우는 암 치료에서 현대의학의 표준치료에만 머물지 않고 다양한 방법으로 접근하여 비약적으로 의술이 발전하는 것을 보면 너무나 부럽다는 생각을 하게 됩니다.

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그런데 한국은 왜 아직까지 수술, 방사선치료, 항암치료만 고집을 하고 보다 적극적으로 암을 공략하려는 의지가 없는지 답답한 노릇 입니다. 그러는사이 지금도 수 많은 암환자들은 고통스러운 암과의 힘겨운 싸움을 하고 있습니다.

다행스럽게도 일부 대학병원에서도 시도를 하고 있는 실정이니 향후 모든 대학병원에서도 시도를 하였으면 하는 바램 입니다.

 

힐링어드바이저ㅣ김동우

현대의학 자연의학 그리고 의용공학의 세계

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