암 환자의 통증 치료

 

 

암 환자의 통증 치료

 

1.통증 측정은 어떻게 하는가?

암 환자들이 가장 흔히 겪는 심각한 증세가 통증이다. 의사는 암환자가 통증을 호소하면 그 통증 정도를 잘 측정하여 적절히 치료해야 한다.

 

통증 측정방법은 그림 1에서와 같이 통증 측정자를 이용하여 측정한다.통증 측정자는 10cm 정도의 자인데 왼쪽 끝의 0부터 오른쪽 끝의 10까지 숫자로 되어 있다. 환자로 하여금 0은 통증이 전혀 없는 상태이고 10은 환자가 상상할 수 있는 가장 심한 통증이라 할 때 지금의 통증 정도를 숫자로 가리키게 한다. 이것을 시각통증등급(Visual Analogue Scale, VAS)이라고 한다.

 

환자는 이것을 통해 자기의 통증 정도를 숫자로 정확히 의사에게 알려줄 수 있고, 그에 따라 의사는 진통제 용량을 적절히 사용하여 환자의 통증을 더욱 쉽게 치료할 수 있다. 이 통증 측정자에 익숙하게 되면 환자는 병원에 내원하여 "오늘 제 통증은 3입니다." 혹은 "통증이 6으로 올랐습니다"라는 방식으로 자신의 통증 정도를 표현한다. 이는 통증에 대한 자세한 설명을 제공하지는 않지만 간단하고 단순하여 환자들이 부담 없이 사용할 수 있다.

 

보통 숫자가 3 이하면 통증 조절이 되고 있는 것이고, 가능하면 0인 무통이 되도록 치료해야 한다. 통증이 3 이상으로 오르면 마약성 진통제 용량을 올려야 할 시기로 생각한다. 미국에서는 0에서 3까지의 수치가 비교적 안정된 통증 치료를 위해 권장되는 수치다. 당뇨병 환자가 의사에게 오면 혈당을 측정하여 혈당의 정도에 따라 인슐린을 투여하듯이, 암 환자가 통증을 호소하면 VAS를 사용하여 통증 정도를 측정해야 한다.

 

(그림 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.통증 치료는 어떻게 하는가?

암 통증 조절은 대부분 진통제를 사용한 약물요법이 주류를 이룬다. 진통제 치료에 있어서 가장 중요한 것은 적절한 진통제를 선택하여 충분한 통증 조절을 이룰 수 있는 적절한 진통제를 선택하여 충분한 통증 조절을 이룰 수 있는 적절한 용량을 규칙적으로 투여하는 것이다.

 

특히 규칙적으로 투여하여 다시 통증이 나타나는 것을 예방하는 것이 중요하다. 효과적인 통증 치료를 위해 세계보건기구(WHO)에서는 1986년 3단계 진통제 사다리(3step analgesic ladder)라는 진통제 사용법을 제시하였는데, 국제적으로 널리 사용되고 있다

(그림2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

미국에서도 이 사용법에 따라 진통제를 사용하고 있는데, 이 방법으로 90% 이상에서 통증 조절이 가능하다고 한다. 이 방법은 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 그리고 보조약물을 병용하여 통증의 정도에 따라 시작 단계(1단계~3단계)를 결정하여 투여하는 것이다.

 

1단계는 약간의 통증이 있는 환자를 위한 것으로, 비마약성 진통제를 단독 또는 보조약물과 병용하여 투여하는 것이다.

 

2단계는 비마약성 진통제로 조절이 안 되는 중등도의 통증을 가진 환자를 위한 것으로, 약한 마약성 진통제를 사용하거나 또는 비마약성 진통제나 보조약물을 추가하기도 한다.

 

3단계는 약한 마약성 진통제로 조절이 안 되거나 처음부터 심각한 통증을 가진 환자를 위한 것으로, 강력한 마약성 진통제를 사용하거나 또는 비마약성 진통제나 보조약물을 추가한다.

 

진통제의 투여 방법에는 몇 가지 원칙이 있다.

첫째, 적절한 투여 경로를 사용하되 가능하면 경구로 투여한다.

 

둘째, 치료는 항상 1단계부터 시작하는 것이 아니라 그들의 통증이 중등도나 심한 정도일 때는 2단계인 약한 마약성 진통제 또는 3단계인 강한 마약성 진통제를 직접 사용하기도 한다. 약 60%의 환자만이 1단계의 진통제로 시작하며 나머지 40%는 비마약성 진통제를 사용하지 않고 바로 약한 마약성 혹은 강한 마약성 진통제로 시작한다고 한다.

 

셋째, 각 단계에서 진통제와 함께 보조약물을 같이 투여하면 부작용을 줄이면서 상승효과를 얻을 수 있다.

 

넷째, 계속 환자의 상태를 살펴 진통제가 필요하다고 판단되면 언제라도 추가로 진통제를 투여해야 한다. 예를 들어 의사는 12시간 진통 효과가 계속되는 약을 투여했는데, 의사의 기대보다 빨리 약효가 없어져 통증을 호소하면 바로 진통제를 투여해야 한다. 통증을 견딜 수 없는 상태에 이르러 진통제를 투여하면 격렬한 통증을 가라앉히기 위해 투여 양이 많아지기 때문이다.

 

3.진통제의 종류

 

(1)비마약성 진통제

비마약성 진통제의 종류로는 아스피린, 아세트아미노펜, 이부프로펜, 인도메타신 등이 있으며 경구로 투여한다. 이는 마약성 진통제에 비해 중추신경계에 미치는 영향이 없어 반복 투여에 따른 내성이나 신체적 의존이 생기지 않는다.

①아스피린(aspirin)

대표적인 비마약성 진통제로 가장 효과적인 진통, 해열, 소염제로 추천되지만, 위장 장애가 심하고 혈소판 저하 등의 부작용이 있어 사용에 제한이 있다.

②아세트아미노펜(acetaminophen)

아스피린과 비슷한 진통, 해열 작용은 있으나 소염 효과는 약하다. 위장 장애가 없고 혈소판 기능 장애가 없어서 가장 많이 사용하는 진통제 중의 하나다.

아세트아미노펜은 아스피린에 과민하거나 위궤양이 있어도 사용할 수 있다.

③이부프로펜(ibuprofen)과 인도메타신(indomethacin)

강력한 소염 효과가 있으며 아스피린보다 위장관 부작용 및 항혈소판 작용이 덜한 장점이 있다. 암으로 인한 관절염, 암의 골전이에 의한 통증에 효과가 있다.

 

(2)마약성 진통제

진통제는 크게 아편계 진통제와 비아편계 진통제(해열, 진통제)로 나눌 수 있다. 아편계 진통제를 우리는 보통 마약성 진통제라 한다. 아편이란 양귀비(papaver somniferum)의 익지 않은 열매에 칼자국을 내서 나오는 흰 즙을 공기에 말린 것이다. 아편은 여러 가지 알칼로이드(alkaloid)를 함유하고 있는데 그 주성분이 모르핀(morphine)이다.

 

모르핀이란 이름은 독일의 제르튀르너(Sert rner, 1803)가 꿈의 신인 모르페우스(Morpheus)의 이름을 따서 붙인 것이다. 아편은 뇌의 여러 위치에서 아픈 자극에 대한 반응을 둔하게 한다. 이 마약은 인류의 역사와 함께 인간과 깊은 애증의 관계를 맺어 왔다.

 

많은 사람들이 순간의 쾌락을 위해 마약에 빠지기도 하며 파멸에 이르기도 한다. 새로운 발견이나 과학에는 동전의 양면처럼 항상 밝은 면과 어두운 면이 공존하고 있다.

마약에는 마약 중독이라는 어두운 면이 공존하고 있다. 마약에는 마약 중독이라는 어두운 면 이외에 강력한 진통 효과라는 또 다른 얼굴이 있어서 많은 환자들이 혜택을 받고 있다.

 

①약한 마약성 진통제

코데인(codeine)

코데인은 기침 억제 작용이 강하여 진해제로 많이 사용한다. 모르핀에 비해 작용은 1/10로 약하지만, 내성도 천천히 생기며 신체적 의존성은 잘 생기지 않는다. 비마약성 진통제인 아스피린(aspirin) 또는 아세트아미노펜(acetaminophen)과 병용하면 진통 작용이 상승된다.코데인을 복용하면 체내에서 약 10%가 모르핀으로 변하게 되어 이 전환된 모르핀이 주로 진통 효과를 나타낸다.

 

디하이드로코데인(Dihydrocodeine)

우리나라에서는 코데인과 유사한 디하이드로코데니의 서방정(현대약품, DHC Continus 서방정)이 중등도의 통증 조절 및 기침 억제를 위해 많이 사용되고 있다.

 

②강력한 마약성 진통제

모르핀(morphine)은 위대한 의사였던 윌리엄 오슬러(William Osler) 경이 '신(神)의 약'이라고 말한 가장 강력한 마약성 진통제로 병원에서 심한 암 통증 조절을 위해 가장 많이 사용한다. 경구용 제제, 주사용 제제, 피부에 붙이는 패치형이 있다.

 

엠에스 콘틴(MS contin)

경구용 모르핀이다. 12시간 효과가 지속되는 서방정으로 통증조절을 위해 널리 사용되고 있다. 서방정의 경우 약2~3시간 후에 최대 효과가 나타나고 12시간 정도 지속된다. 하지만 12시간마다 투여할 경우 돌발적 통증이 나타날 수 있으므로 8~12시간마다 투여한다. 우리나라에는 10㎎과 30㎎ 두 가지 용량만이 시판되어 사용되고 있다.

 

주사용 모르핀

주사용 모르핀(10㎎)은 피하주사의 경우 10~15분 내에 진통 효과가 최대에 도달한다.

 

듀로제식 패치(Durogesic patch)

듀로제식의 주성분은 펜타닐(fentanyl)이며 진통 효과는 모르핀의 20배로 강력하다. 가슴, 팔 상부 등 피부에 붙이는 듀로제식 패치는 한번 붙이면 3일(72시간)동안 진통 효과가 지속되어 k용하기가 매우 편하므로, 의사뿐 아니라 환자도 선호하는 약이다. 12시간마다 먹어야 하는 경구용 제제에서 나타나는 돌발적 통증이 매우 적고 경구 투여가 불가능한 환자에게 투여할 수 있는 장점이 있다. 우리나라에는 25㎍과 50㎍ 두 가지 용량이 시판되어 사용되고 있다.

 

암성통증 치료에서 사용해서는 안 될 진통제가 있다.

미국에서는 펜타조신(pentazocine)과 날부핀(nalbuphine)을 암성 통증 치료에 금하고 있다. 그 이유는 이런 약물들이 저용량에서는 효과가 있어 통증이 조절되나, 고용량에서는 오히려 통증이 심해지는 반대 효과가 나타나 매우 위험하기 때문이다

 

4. 통증의 관리와 극복하는 방법

환자나 가족은 진통제를 너무 많이 쓰게 되면 이로 인해 병이 더욱 악화될 가능성이 있지 않나 생각하여, 진통제를 맞지 않으려는 경우가 있다. 통증을 느끼는 것은 의사나 가족이 아닌 환자 자신이므로 오직 환자만이 통증에 대해 이야기할 수 있다.

 

환자는 일단 통증이 느껴지면 아무리 하찮게 여겨지는 통증이라도 의사에게 즉시 알려야 하고, 의사는 환자의 통증 호소를 믿고 받아들여 치료를 함으로써 통증을 완화시켜야 한다. 불필요할 괴로움을 당함으로써 암 치료에 방해가 되어서는 안 된다.

 

통증 완화를 위해 투여되는 모르핀은 중독 가능성이 거의 없으므로 통증을 참고만 있을 필요는 없다. 마약 중독자가 모르핀을 맞으면 삶의 질이 떨어지지만, 암 환자가 통증 치료를 위해 맞으면 삶의 질이 향상되어 오히려 암 치료에 도움이 된다.

 

환자 자신은 약물을 통해 통증을 조절함과 동시에 스스로 통증을 이겨내려는 정신적인 노력을 기울여야 한다. 예를 들면 좋아하는 음악을 듣거나 독서나 명상을 하고 가벼운 운동(산책, 조깅 등)을 하며 통증을 잊는 방법도 있다. 이러한 여가 활동은 통증을 줄이는데 도움이 될 뿐만 아니라 병의 회복에도 도움을 준다.

 

또 우리 인체는 자체적으로 뇌에서 엔도르핀(endorphin)이라는 물질을 만들어 통증을 제거한다. 축구 선수가 경기 도중에 발목을 다쳤을 때 침을 맞는 경우를 종종 보게 되는데, 침을 맞으면 뇌에서 엔도르핀이라는 모르핀과 같은 물질이 분비되어 통증을 효과적으로 감소시키므로 다시 경기에 나가서 뛸 수 있게 된다.

 

엔도르핀(endorphin)은 '내부'(endogenous)라는 뜻과 진통제인 '모르핀'(morphine)이 합쳐서 생긴 합성어로 '내부의 모르핀'이라는 의미를 지닌다.

 

엔도르핀이란 천연 모르핀은 어떤 진통제 못지않게 통증을 효과적으로 감소시키면서도 부작용은 없다. 엔도르핀은 기분이 좋을 때도 분비되므로 웃거나, 사랑을 하거나, 명상을 하거나, 운동을 하여 분비를 촉진시켜 통증을 극복할 수도 있다

 

장석원(서울내과 원장)

내과전문의. 대한암협회이사.

한독생의학학회 부회장 겸 학술이사.

대한여성비만노화방지학회 학술이사.

대한임상암예방학회 학술이사.

서울신문 자문위원.

<희망을 주는 암치료법>(문화관광부 선정 2001 우수학술도서),

 

<암치료법의 선택> 저자