암과 관련된 통증의 치료

 

암과 관련된 통증의 치료

 

 

암과 관련된 통증의 정도는 암의 형태나 시기에 따라 다르지만 암으로 진단을 받았을 때나 중간 정도 진행된 단계에서 이미30~45%의 환자에서 중등도의 통증을 호소하며, 진행된 암의 경우에는 75~90%에서 통증을 호소하고 있습니다. 이러한 암성통증의 원인은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.

암성통증의 원인 분류

1. 암의 진행과 그와 연관된 병리현상 (예 : 신경손상)
2. 수술 또는 다른 침습적인 진단이나 치료를 위한 조처
3. 화학요법이나 방사선 요법으로 인한 부작용
4. 감염
5. 장기 요양으로 인한 근골격계 질환

이러한 암성통증을 적절히 완화시켜주는 것이 중요하며 그렇지 못한 경우 환자의 활동, 식욕 그리고 수면장애가 발생할 수 있고, 신체적, 정신적으로 황폐하게 되어 치료에 대한 의욕을 상실케 합니다. 또한 통증 자체가 환자의 면역기능을 심하게 감소시킬 수 있기 때문에 암의 전이를 촉발하거나 감염을 일으켜 수명을 단축시킬 수 있습니다. 그러므로 삶의 질을 유지하기 위한 목적 외에도 환자의 여생 연장을 위해 적극적인 통증치료가 매우 중요합니다.

약물요법
주로 세 가지 종류의 약물, 비스테로이드성 소염진통제와 마약성 진통제, 보조 진통제를 사용합니다. 약물의 선택은 세계보건기구가 제시한 방법에 따라 일차로 비마약성 진통제를, 다음에 경도, 중등도 통증에는 약한 마약성 진통제, 심한 통증에는 강한 마약성 진통제를 선택합니다. 진통보조제를 병용하여 각 진통제의 효과를 증대시킵니다. 마약성 진통제는 통증이 없어질 때까지, 또는 치료될 수 없을 정도의 부작용이 나타날 때까지 용량을 증가시킬 수 있습니다.

이러한 비침습적인 방법이 효과가 없거나 투여가 어려운 경우 피부에 붙이는 패치형 진통제나 정맥내 투여방법이 사용될 수 있습니다. 더욱이 최근에는 환자 스스로 통증에 따라 투여 용량을 어느 정도 조절할 수 있는 자가통증조절기구(patient-controlled analgesia: PCA)가 많이 개발되어 부작용도 줄이고 지속적 통증조절이 가능하게 되었습니다.

마약성 제제는 변비, 구역, 구통, 진정작용 등 다양한 부작용이 발생할 수 있는데 변비를 제외한 다른 부작용은 시간이 지나면서 서서히 사라지는 경향이 있지만 주치의나 통증 전문의와 자주 상담하는 것이 중요합니다.

의사와 환자 모두 마약성 진통제의 사용에 대해 의존성 발생가능성 때문에 통증치료에 소극적인 경향이 있습니다. 하지만 최근 보고에 의하면 통증이 있는 환자의 경우 의존성 발생이 현저하게 낮고 면역기능을 오히려 증가시켰다는 보고가 많기 때문에 적극적인 통증 조절 노력이 필요합니다.

마약성 제제의 투여에도 불구하고 통증조절이 어려운 경우, 환자가 타는 듯한 통증, 닿기만 해도 아픈 통증, 칼로 베는 듯한 통증 또는 저린 증상 등이 보이는 경우 신경병증 통증이 동반되지는 않았는지 점검해 봐야 합니다. 암성통증 환자는 여러 가지 원인으로 신경손상을 동반할 수 있고 이 경우 신경병증 통증이 동반되어 발생할 수 있는데 이 경우 일반적 진통제나 마약성 제제에 잘 반응하지 않는 것으로 되어있어 특별히 신경병증 통증 치료에 효과적인 약제가 투여되어야 합니다.

이상의 방법으로도 조절이 어렵거나 마약성 제제의 과량투여가 필요한 경우와 부작용이 심한 경우 척추경막외강이나 척수강 내로 약물을 투여하는 방법이 사용될 수 있습니다.

척추 경막외강 진통법은 매우 얇은 지속적 약물투여용 관을 척수의 경막외강이라는 곳에 삽입하여 자가통증조절기구에 의해 약물이 투여되도록 하는 방법으로, 먹는 약에 비해서는 1/10, 정맥 투여에 비해서는 1/3의 마약성 진통제의 투여 용량만으로 만족할 만한 진통효과를 기대할 수 있습니다. 환자에 따라 소량의 국소마취제나 보조제 등으로 더 강력한 진통효과와 부작용의 감소를 유도할 수 있습니다.

최근에는 경막외 투여용량의 1/10만으로도 강력한 진통효과를 볼 수 있는 지속적 척수강 내 약물주입기 삽입술이 개발되어 외국에서 많이 사용되고 있고 1~2년 내에 국내에도 도입될 예정입니다. 이 방법의 경우 환자에 따라 약물투여량을 조절할 수 있는 투여기를 복부에 삽입하여 투여되게 함으로써 감염 위험성이 없고 기계를 가지고 다닐 필요가 없어 일상생활에 제약이 없고 직장으로의 복귀도 가능합니다. 가격이 고가라는 단점이 있지만 편리성이나 진통효과에 있어 암성 통증 환자에게는 가장 좋은 방법으로 알려져 있습니다.
 
비약물치료법
모든 통증은 신경계를 통해 전달되기 때문에 통증을 전달하는 신경을 정확히 진단하여 치료한다면 전신적으로 투여되는 약제의 투여량과 부작용을 상당히 줄이고 환자의 만족도를 극대화 할 수 있을 것입니다. 과거에는 약물요법으로 조절이 가능할 때까지 해보고 안 되면 신경차단술 등을 고려하였습니다. 하지만 그 경우 환자의 상태가 너무 악화된 상태라서 신경차단술 자체를 견디지 못할 가능성이 높거나 시술이 어려운 경우가 많아 최근에는 통증이 악화될 가능성이 많다면 초기부터 적극적인 신경차단술을 시행하는 것이 옳다는 주장이 많습니다.

교감신경 차단술
모든 교감신경이 통증치료에 이용될 수 있지만 특히 복부내장통의 치료에 매우 효과적인 방법으로 알려져 있습니다. 복부(위, 췌장, 간, 소장, 대장, 직장, 담낭 등) 또는 비뇨기 계통(콩팥, 자궁, 요관 등)의 질환 또는 암에 의한 통증은 대부분 복부 교감신경들(복강신경얼기, 상하복신경총)을 통해 전달이 되기 때문에 이러한 신경의 차단법은 6개월 정도의 진통효과를 유지할 수 있고 그 이후 다시 통증이 심해진다면 재시도도 가능합니다. 자율신경의 차단이기 때문에 운동이나 감각신경에 문제가 발생하지 않고 통증조절효과가 뛰어나며 부작용이 적어서 암성통증환자에 가장 많이 시행되는 신경차단술입니다.

말초신경 차단술
통증이 말초신경의 국소부위에 한정된 경우 해당 신경에 국소마취제 등을 투여하여 신경의 흥분성을 감소시켜 통증을 감소시키는 방법입니다. 이러한 방법의 반복치료가 별 효과적이지 못한 경우 박동성 고주파치료를 시도하여 신경에 손상 없이 통증을 줄이는 시도를 해 볼 수 있습니다. 물론 이러한 보존적 치료법에 만족스럽지 못한 경우 비록 해당 신경의 손상에 의한 운동 또는 감각신경마비가 올 수 있지만 고주파나 약물을 이용한 신경파괴술도 고려해 볼 수 있습니다.

척추체성형술과 풍선후만성형술
척추에 암의 전이가 있거나 다발성 골수종(Multiple Myeloma) 등에 의한 통증에 시멘트를 주입하여 추체의 안정성을 증가시키고 통증을 감소시킬 수 있습니다. 주입된 시멘트가 주입된 부위의 암세포를 파괴시킨다는 보고도 있고 방사선 치료를 함께 시행할 경우 통증억제효과가 훨씬 좋았다는 보고가 있기 때문에 척추에 전이된 암이나 다발성 골수종 때 초기부터 적극적으로 고려해 봐야 하겠습니다. 이 또한 암이 너무 진행된 경우 시행할 수 없습니다.

척수신경자극기 삽입술
신경병증 통증 환자나 수회수술 후 통증환자에서 주로 시행하는 고가의 치료방법이기는 하지만 암성통증 환자 중 오래 삶을 유지하실 수 있으면서 신경병증 통증을 동반한 경우 고려해 볼 수 있습니다.

다시 한번 말씀드리면 암과 관련된 통증이 있는 경우 적극적으로 통증 전문의와 상의하여 통증억제를 시행한다면 삶의 질도 올라가고 암 치료에도 많은 도움이 될 것입니다.

자료출처:서울아산병원