배변기능을 고려한 대장암수술 항문온존수술 영구적(永久的)과 일시적 인공항문수술

배변기능을 고려한 대장암수술 항문 보존수술 영구적(永久的)과 일시적 인공 항문수술

 

타카하시 겐 박사

쥰텐도 대학 의학부 하부소화관 외과 조교수 다카하시 겐 박사

2018.8 취재· 글: 가라카와 아키히코

 

. 항문 괄약근을 부분적으로 반 남기는 항문 보존수술(ISR)

. 항문 보존수술이냐 인공항문이냐의 선택은 검사로 진단

. 봉합 부전을 막기 위한 일시적 인공 항문

. 직장암에 대한 복강경 수술과 로봇 지원 수술 　

 

　대장암 중에서도 직장암은 암을 고치는 것 외에 항문을 남길 수 있을지 여부가 환자의 삶의 질(QOL)에 있어서 중요한 문제입니다. 최근에는 항문 보존수술이 진보하여 안쪽 항문 괄약근만 남기는 ISR (괄약근간 직장 절제술) 등의 수술법도 등장하고 있습니다.

 

이러한 수술은 봉합 부전의 위험을 수반하기 때문에, 문합부를 보호하는 목적으로 일시적인 인공 항문(스토마)을 신설하는 일이 있습니다. 문합부가 완전히 연결되면 원래 상태로 돌려 항문에서 배설할 수 있도록 합니다. 항문 보존수술의 대상이 되지 않을 경우에 조설하는 영구적인 인공항문과 함께 해설합니다.

 

항문 괄약근을 부분적으로 반 남기는 항문 보존수술(ISR)

 

　대장암 수술에서 가장 중요하게 여기는 것은 물론 암을 고치는 것입니다. 그렇지만 대장암 안에서도 직장암의 수술에서는, 암을 고치는 것에 더해 항문을 보존 할 수 있을지가, 환자의 QOL(삶의 질)을 생각하는데 있어서 매우 중요하게 됩니다. 어떤 경우에 항문을 보존할 수 있으며, 어떤 경우에 인공항문이 필요한지 기본적인 사항부터 설명하겠습니다.

 

　대장암 수술에서는 암만 절제하는 것이 아니라 암 주변의 정상적인 장관을 포함하여 함께 절제합니다. 재발을 막기 위해서는, 암이 있는 부위에서 입구 측에 10 cm, 항문 측에도 10 cm의 마진을 취해 장관을 절제하는 것이 기본입니다.

 

이렇게 장관을 취하면 장간 막에 존재하는 소속 림프절을 충분히 절제할 수 있어 재발이 일어나기 어려운 것으로 드러났기 때문입니다. 결장암의 절제 범위의 기본은, 종양의 양쪽의 장관 모두 약 10 cm입니다만, 종양이 있는 장소나 대동맥으로부터 장관으로 연결되는 지배 동맥과의 위치 관계로 다릅니다(그림 1 생략).

 

그림 1결장의 지배 동맥과 종양 위치의 관계에 따른 절제 마진의 차이

 

1. 지배동맥이 1개로 종양의 직하에 있는 경우, 종양 양쪽 10cm로 절제

2. 지배동맥이 1개로 종양직하는 아니지만 종양의 가장자리에서 10cm이내의 경우 지배동맥의 유입 위치에서 5cm, 반대쪽은 종양에서 10cm로 절제

3. 종양에서 10cm이내에 지배동맥이 2개 있는 경우, 양쪽 모두 지배동맥의 유입부에서 5cm로 절제

4. 종양에서 10cm 이내로 지배동맥이 없을 경우 종양에서 가까운 지배동맥의 유입부에서 5cm, 반대쪽은 종양 가장자리에서 10cm로 절제.

 

직장을 제외한 결장(상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장)의 암이 있으면, 입구 측과 항문 측에 10 cm씩 장관 절리를 실시해도, 문제없이 수술할 수 있습니다. 그런데 직장암의 경우 입구 측의 장관 절리는 문제가 없지만 암이 있는 부위가 항문에 가까우면 항문 쪽으로 10cm의 장관을 떼어낼 수 없습니다.

 

　단지, 직장암의 경우에는 항문 측의 장관 절리는, 결장암의 10 cm보다, 더 짧아도 좋다고 되어 있습니다. 최소의 경우로써 2.0cm입니다. 그만큼의 장관을 섭취할 수 있으면 재발하기 어렵다고 알고 있기 때문입니다. 이처럼 항문 측의 장관을 확보하면서 항문을 보존하는 수술을 항문 보존수술이라고 합니다(그림 2 생략).

 

직장에 생긴 암에 대한 "항문 보존수술" 중 항문과 항문 괄약근을 온존하는 수술법을 "저위전방 절제술"이라고 합니다. 암에서 항문까지의 거리에 약간의 여유가 있는 경우의 수술 방법입니다.　항문 부근에 생긴 암에 항문 괄약근을 아슬아슬하게 남기는 수술은 '초 저위 전방 절제술'이라고 불립니다.

 

　게다가 나아가서 내외 괄약근 사이의 직장 박리를 실시하여 내 항문 괄약근과 함께 직장을 일괄 절제하여, 항문을 거쳐 장의 관과 항문의 문합을 실시하는 수술법을 ISR(괄약근간 직장절제술)라고 부르고, 이 수술에서는 외 항문 괄약근이 남아 있기 때문에, 항문 및 항문 기능을 유지할 수 있습니다.

 

　항문 보존수술로 항문을 남겼을 경우 수술 후 배변에 문제가 생길 수 있습니다. 변비가 되기 쉽다, 설사하기 쉽다, 라는 문제입니다. 이러한 문제는, 약을 잘 사용함으로써 상당히 복구할 수 있습니다. 또, 시간이 경과함에 따라, 점차 좋아질 수도 있습니다.

 

　종양보다 항문 쪽으로 2.0cm의 장관 절리를 할 수 없거나 T4(암이 항문거근이나 인접장기에 침윤하고 있음)의 경우에는 암과 함께 항문부도 합병 절제술을 시행하여 인공항문을 설치하게 됩니다. 영구적인 인공 항문입니다.

 

이제 막 잘라낸 S상 결장의 단면을 복벽에 노출 · 고정하여 인공항문으로 사용합니다. 영구적인 인공항문을 설치했을 경우 항문에서의 배변은 불가능하고 스토마로부터의 배변이 되기 때문에 일상생활에서 약간의 변화가 생깁니다.

 

스토마(인공항문을 만들기 위해 복부에 뚫은 작은 구멍)에 장착한 파우치에 쌓인 변을 처리하거나 파우치 주변의 피부를 청결하게 유지하는 등 스토마의 케어가 필요하지만, 입욕이나 여행, 온천에 들어갈 수도 있습니다. 인공항문이 반드시 QOL(삶의 질)의 낮은 치료법이라고 하는 것은 아닙니다만, 항문 온존 수술이 진보하는 것으로써, 인공항문을 회피할 수 있는 사람이 증가하고 있는 것은 사실입니다.

 

항문 보존수술이냐 인공항문이냐의 선택은 검사로 진단

 

　항문 보존수술을 할 것인지, 인공항문으로 할 것인지의 선택은 신중하게 할 필요가 있습니다. 그것을 위해서, "직장 촉진"과 "대장 내시경 검사", "주장(장에 조영 보조제를 주입하는 것) 조영 검사", "CT 검사", "MRI 검사" 등을 합니다.

 

　직장 촉진은 의사가 장갑을 낀 손가락을 항문부에 넣어 조사하는 검사입니다. 영상뿐만이 아니라, 실제로 암과 항문 부위를 만짐으로써 얻을 수 있는 정보가 있습니다.　대장 내시경검사는 항문부에서 내시경을 삽입하여 대장 내를 관찰합니다. 암의 상태를 확대해 관찰할 수 있습니다.

 

　주장 조영 검사는 대장에 조영제인 바륨을 넣어 X선 촬영을 하는 검사입니다. 암과 항문의 거리나 위치관계 등을 보는데 도움이 됩니다. 항문을 온존할 수 있는지, ISR를 실시할 수 있는지 여부를 검토하기 위해서는 중요한 정보를 제공해 주는 검사입니다.

 

　항문 보존수술을 선택했을 경우에는 수술 합병증으로 발생하는 봉합부전의 위험에 대해 생각해 둘 필요가 있습니다. 암으로 변해 있는 부위를 절제한 후, 입구 측과 항문 측의 절단 부를 잇는 것입니다만, 그 문합이 잘 되지 않아 장액이 장 밖으로 새어 나가기도 합니다. 잘 연결되지 않을 뿐만 아니라, 연결된 후에도 문합부가 부어올라 대변의 통과 장해가 일어나기도 합니다.

 

　직장암의 수술에서는, 약 10%의 비율로 봉합 부전이 일어날 가능성이 있습니다. 수술 기구나 수술 기술이 진보한 현재도, 봉합 부전은 일정한 비율로 발생해, 수술 부위가 항문에 가까울수록, 봉합 부전은 일어나기 쉬워집니다. 항문 보존수술을 선택한 경우에는 이 합병증에 세심한 주의를 기울여야 합니다.

 

　봉합부전의 위험 인자로서 들 수 있는 것은, 다음과 같은 것입니다. 스테로이드제를 오래 복용하고 있다. 당뇨병의 관리 상태가 좋지 않다. 항암제나 방사선에 의한 수술 전 치료를 받고 있다. 비만하다. 남자다. 등이다. 통계적으로 남성이 봉합부전의 발생률이 높은데, 이것은 골반 속이 좁아서 그런 것 같습니다.

 

　게다가 소장 측과 항문 측의 절단부의 거리가 떨어져 있어, 봉합부에 긴장이 걸리는 경우, 혹은 잇는 장관에 혈류가 충분하지 않은 경우 등도, 봉합 부전의 위험도가 높아집니다. 이러한 위험 인자를 여러 개 가지고 있는 경우에는 봉합부전에 대한 세심한 주의가 필요합니다.

 

봉합부전을 방지하기 위한 임시 인공 항문

 

　항문 보존수술을 할 경우 특히 초 저위 전방절제술이나 ISR를 하는 경우에는 봉합부전을 피하기 위해서 혹은 봉합부전이 발생하더라도 그 후 복막염의 정도를 줄이기 위해 일시적인 인공항문을 만드는 것이 이루어지고 있습니다. 문합부보다도 입구 측(상류)에 인공항문을 만들어, 문합부 장관에, 장의 내용물이 보내지지 않게 하는 것으로, 문합부의 안정이 유지되기 때문에, 봉합 부전이 일어나기 어렵기 때문입니다.

 

　대장암은 수술 직후 절식을 하고 수술 34일 후부터 식사를 시작합니다. 이전에는 1주간 정도의 절식을 실시하고 있었습니다만, 현재는 이 정도가 일반적입니다. 다만, 초저위 전방 절제술이나 ISR를 실시했을 경우는, 봉합 부전이 일어나기 쉽기 때문에, 가능한 수술 부위를 보호하기 위해서, 일시적인 인공항문을 만들어 문합부를 보호하는 일이 많이 있습니다.

 

　일시적인 인공항문은 복벽에 문합부보다 입구 (상류)측의 장관을 노출하고 고정하여 변이나 장액을 배설할 수 있도록 합니다.

 

　문합부는 만일 봉합 부전이 일어났다고 해도, 대개 수술 후 1~2개월로 굳어지기 때문에, 그 후, 내시경 검사나 주입조영 검사 등을 실시해, 문제가 없는 것을 확인하고 나서 원래대로 되돌리는 수술을 실시합니다. 대개 3개월 정도 있다가 돌려 항문에서 배설하도록 해요.

 

　일시적인 인공항문을 만드는 경우, 입구(상류) 측의 장관이면 좋겠습니다만, 횡행결장을 사용하는 방법과 소장을 사용하는 방법이 있습니다. 상행 결장과 하행 결장은 후 복막이라고 하는 등 쪽에 고정되어 있기 때문에, 통상은 별로 사용되지 않습니다. 그 때문에 결장(대장)을 사용하는 경우는, 횡행 결장을 사용합니다.

 

　횡행결장을 일시적 인공항문으로 하면, 배설되는 내용물은 영양이나 수분이 흡수된 후이므로, 통상의 변에 가까운 상태로 되어 있습니다. 그 때문에 영양장애나 탈수 등의 걱정이 없고 그다지 묽지 않아 배설물을 처리하기 쉽고 인공항문 트러블도 생기기 어렵다는 장점이 있습니다.

 

　소장을 인공항문에 연결하면, 수분이나 영양의 흡수의 도중 단계에서 배설되어 버리기 때문에, 탈수나 영양 장애가 일어나기 쉬워집니다. 또한 배설물의 수분이 많은 경우에는, 스토마 장구를 붙이기 어려운 등, 트러블이 일어나기 쉬워집니다.

 

　단, 소장을 사용한 일시적인 인공항문은, 폐쇄 수술 즉 인공항문을 되돌리는 수술 때, 수술 기술도 비교적 간편하고 원상회복이 용이하고 보다 안전하게 실시할 수 있다고 하는 이점도 있습니다. 횡행결장의 인공항문을 되돌리는 수술은, 소장의 폐쇄 수술과 비교하면, 되돌리는 수술의 규모(침습)도 약간 크고, 나름의 위험을 수반합니다.

 

　이와 같이, 횡행 결장을 사용하는 방법에도, 소장을 사용하는 방법에도, 일장일단이 있습니다. 소장을 사용하는 방법은, 일시적인 것이지만, QOL를 생각하면 좋지 않습니다만, 2번째의 수술에 수반하는 트러블이 일어나기 어려운 것이 이점입니다. 일시적인 것이기 때문에, 그 사이의 생활에서는 주의하게 하고 안전하게 원래대로 되돌리는 것을 중시한 방법이라고 할 수 있습니다.

　대장암 수술 후 재발을 예방하기 위한 보조화학요법이 필요한 경우가 있습니다. 일시적인 인공항문을 설치한 경우에는, 통상은 반년간의 보조 화학 요법을 실시한 후에, 인공항문을 되돌리는 수술을 실시합니다.

 

직장암의 복강경 수술과 로봇 지원 수술

 

　대장암 수술에서는 복강경 수술이 널리 이루어지고 있습니다. 복벽에 작은 절개를 몇 군데 행하고, 거기서 복강경과 수술기구를 넣고, 복강경으로 확대 화상을 보면서 수술을 합니다. 직장암의 수술은 골반 내의 좁은 곳에서의 수술이지만, 그러한 세세한 작업이, 개복 수술보다 쉽다는 특징이 있습니다. 초 저위 전방 절제술이나 ISR등의 항문 온존 수술은, 복강경 수술이 보급된 곳에 널리 퍼진 수술 방법이라고도 할 수 있습니다.

 

　2018년 4월부터는, 직장암의 수술에 대해서는, 다·빈치라고 하는 기기를 사용한 로봇 지원 수술도 보험으로 실시할 수 있게 되어 있습니다.　카메라로 몸속을 관찰하면서, 복수의 수술 기구를 복강 내에 넣어 수술한다고 하는 점에서는, 복강경하 수술이나 로봇 지원 수술도 같습니다.

 

　복강경하 수술과 로봇 지원 수술의 차이는, 수술 기구의 가동 영역의 제한과 한번 고정하면 움직이지 않는 안정성(고정성)입니다. 가동 영역에 관해서는 복강경의 수술기구는 직선적인 움직임만 가능하지만 로봇 지원 수술로는 몸속 깊으면서도 복잡한 움직임이 가능합니다. 또한 로봇 지원 수술의 시야는 두 눈에 입체적으로 볼 수 있는 3D 시야이기 때문에 보다 깊은 부위로 복잡하고 세밀한 수술이 가능합니다.

 

　로봇 지원 수술의 단점은, 기계의 수나 크기가 증가해 거기에 상응하는 수술실의 확보, 전문의 의사, 간호사, 임상 공학 기사의 확보, 세팅이나 준비의 시간이 걸리는 것 등을 들 수 있습니다.

 

　로봇 지원 수술은, 직장암에 관해서는, 현재로서는, 복강경 수술과 거의 동등하다고 생각되고 있습니다만, 향후는 배뇨 기능이나 성기능 등의 기능 온존의 가능성이 있다고 생각할 수 있습니다. 우리 병원에서는 이미 3년 전부터 임상연구 형식으로 로봇 지원 수술을 시행해왔습니다. 향후에도 로봇 지원 수술을 적극적으로 도입해, 그 장점을 살려 진료에 임하고 싶습니다.