암 환자의 다리 경련과 호흡곤란을 유발하는 폐 혈전색전증

     암 환자의 다리 경련과 호흡곤란을 유발하는 폐 혈전색전증

    

Pulmonary Thromboembolism  동의어 심장 질환, 호흡기 질환 

  

정의         

폐 색전증은 대부분 다리의 굵은 정맥에 핏덩어리가 생긴 후 떨어져서 폐동맥 혈관 가지에 가서 막힌 현상입니다. 폐동맥 가지가 핏덩어리로 막혀서 그 부위 허파(폐)에 공기가 들어와도 기체 교환이 잘 되지 않아 핏속에 산소가 부족하게 됩니다. 그리고 폐순환으로 오른쪽 심장에서 피를 보낼 때에 저항이 높아서 심장에 부담이 됩니다.

원인

폐 혈전색전증의 위험 요인으로는 고령, 수술, 외상, 부동, 마비, 암 또는 항암치료, 색전증의 과거력 및 가족력, 임신 또는 최근 출산력, 경구 피임약 또는 호르몬 대체요법, 심부전, 호흡부전, 신부전 등 내과적 질환, 비만, 흡연, 중심정맥관 등이 있습니다 .

증상

* 흉통, 호흡곤란, 객혈은 20%에서 관찰됩니다.
* 설명하기 힘든 흉통과 호흡곤란은 반드시 의심해 보아야 합니다.
* 폐색전증 환자에서 객혈은 폐경색을 의미하고 발열의 원인이 됩니다.
* 흉골하 혹은 명치끝 통증은 우심실의 심장내막하경색과 연관성이 있습니다.
* 심한 곤란상태이면 수축기 혈압이 100mmHg 미만 혹은 맥박 수가 혈압을 초과합니다.(예: 쇼크 지수 측정: 맥박 수/수축기 혈압 > 1.0)
* 심정지는 가장 심한 곤란 상태를 시시합니다.(폐색전증 환자 중 D482%)(무맥성 심장활동 60%, 무수축 30%)
* 빈맥은 중요한 소견이지만, 빈맥 유무로 폐색전증을 배제할 수는 없습니다.(50% 이상에서 맥박은 100회/min 미만이다.)

진단

1. 폐 혈관 조영술

가장 침습적이면서 가장 정확한 검사이지만 작은 구역기관지(subsegmental) 폐색전증 시 정확한 진단이 어렵습니다.
고위험군에서 약 1%에서 정상 소견을 보입니다.양성예측도가 100%까지 높을 수 있고, 음성 예측도 또한 90% 이상으로 높습니다.
- 안정상태에서 환기/관류 스캔이 비진단적인 결과 보이는 경우, 항응고제를 사용하고 있다면 혈관촬영술을 수 시간 후에 시행할 수도 있습니다.
- 우심실 부전이 있는 경우, 기존의 심질환이 있거나, 항응고제의 사용이 불가능한 경우 등 불안정한 상태라면 혈관 촬영술을 바로 시행하여야 합니다.

2. 심전도

동성빈맥이 가장 흔한 장애이며 정상 심전도를 보일지라도 폐색전증을 배제할 수 없습니다.
급성관상동맥증후군과 폐동맥고혈압의 유무를 평가할 수 있습니다.

3. 동맥혈 가스 분석과 맥박산소계측기(pulse oximetry): 민감도 90%

많은 수에서 초기에는 증상이 없으며, 대부분 정상 PaO2값을 보입니다.
대부분의 환자가 대기 중에서 PaO2 80mmHg 미만을 보입니다.
폐색전증 환자의 25% 까지 PaO2 80mmHg 이상을 보입니다.
맥박산소계측기 측정상 산소포화도 100% 이상이라면 폐색전증이 아닐 가능성이 높지만 배제할 수는 없습니다.
산소포화도의 측정은 산소공급이 추가적으로 필요한지에 대한 평가, 포화도가 떨어질 우려가 있는 경우에서의 감시 등의 목적으로 사용됩니다.

4. 폐포동맥 간 산소분압차(Alveolar-Arterial Oxygen Gradient)

폐색전증 진단에 도움을 주지 못합니다.
PaO2는 분당 환기량에 매우 예민하게 반응하므로 가스교환능력이 심각하게 저하되어 있어도 분당 한두 번의 호흡횟수를 늘려 주면 PaO2는 정상으로 보일 수 있습니다. D(A-a)O2 차이는 가스교환에 있어 더욱 예민한 지표가 됩니다. 하지만 작은 색전의 경우에는 의의를 가지지 않을 수 있습니다.커다란 색전은 종종 A-a gradient를 증가시키지만, 증상 있는 환자 중 23%에서 정상 PO2, PCO2, pH, A-a gradient 보입니다.

5. D-dimer 검사: 민감도 80-85% (정성검사), 95%(정량검사)

D-dimer; fibrin의 plasmin 매개로 인한 분해 산물, ELISA 이용하여 검사합니다.
D-dimer 검사의 제한점
① 폐에서 혈전이 형성 시 72시간 이상 걸립니다.
② D-dimer 반감기는 8시간 미만입니다.
③ 증상 발현 후 3일 이후에 검사 시 정상일 수 있습니다.
일부의 연구에 따르면 D-dimer 수치가 500㎍/L 미만이면 폐 색전증을 배제할 수 있습니다.
D-dimer가 양성반응을 보이면 반드시 폐색전증에 관한 검사를 진행합니다.

6. 흉부방사선검사

약 25% 미만에서 정상 흉부방사선 소견을 보입니다.
가장 많은 소견은 심장비대 (27%)입니다.
외래환자에서 기저 무기폐(basilar atelectasis)는 특이한 소견입니다.

7. 폐환기관류스캔(Ventilation-Perfusion Lung scan)

폐색전증이 의심되면 즉시 검사를 시행하여야 합니다.
시간이 지날수록 관류 형태가 비전형적인 소견을 보이며, 이는 관류의 저하로 표면활성제 감소 유발되고 이로 인해 기도의 이상을 초래하기 때문입니다.진단이 의심되거나, 증상 없이 심부정맥혈전이 있는 경우 검사가 필요합니다. 항응고 치료 시 치료 중단 이전에 스캔(scan)을 재시행해 보아야 합니다.

관류 스캔 - 검사의 예민도나 특이도가 낮으며, 크기가 작은 경우 감지하기 힘듭니다.
환기 스캔 - 특이도는 높여 주나 예민도에는 영향이 없습니다.
불균형 - 초기에는 관류의 장애와 정상 환기를 보입니다.

큰 환기 장애와 작은 관류 장애 보이는 경우 일차적인 폐 실질과 기도의 질환을 시사하며, 환기의 장애가 관류의 장애보다 작은 경우 폐색전증의 가능성이 더 높습니다.

8. 컴퓨터 단층촬영

최근에 CT 혈관조영술을 시행합니다.(민감도 80%, 특이도 85%)
작은 구역기관지(subsegmental) 폐색전증에 위음성이 나타날 수 있습니다.
흉부의 다른 질환에 대한 정보를 얻을 수 있어 유용합니다.
CT검사의 적응증: 폐실질의 침윤을 보일 때, 폐기종이 있는 환자, V/Q scan에서 진단되지 못할 때

9. 심초음파

우심장의 기능 저하는 사망을 예측할 수 있는 예후 인자가 되므로 반드시 심초음파를 시행하여야 합니다.
조기 혈전용해 치료로 사망률을 50% 정도 감소시킬 수 있으므로 심초음파상 우심실의 기능이 저하되어 있으면 즉시 혈전용해 치료를 시작합니다.


10. 경식도심초음파 (Transesophageal echocardiography, TEE) 중심 폐동맥 내의 혈전을 발견할 수 있으며 진단의 특이도가 높은 검사입니다.

Magnetic Resonance Imaging

정맥 내강의 signal intensity 증가 소견이 보일 경우 (비)폐쇄성 혈전, 종양, 동맥경화, 기타 혈역학에 이상 의심해 볼 수 있습니다.spin-echo MR images: 중심부 폐정맥 내의 혈전을 관찰하는 데에 유용하게 사용됩니다.

경과/합병증

(1) 합병증
급성심인사, 폐쇄성 쇼크, PEA, 부정맥, 이차성폐동맥고혈압, 폐성심, 심한 저산소혈증, 우-좌 단락, 폐경색, 폐삼출액

(2) 예후
예후 결정인자는 기저질환의 상태와 적절한 진단과 치료의 유무입니다. 항응고제 치료를 받은 대부분의 환자는 긴시간 동안 합병증을 보이지는 않았습니다. 항응고요법을 지속 시에 36%가 5일 후의 핵의학검사에서 개선을 보였습니다.

치료

치료목표는 다음과 같습니다.

색전증으로 인한 사망의 예방
색전증의 재발 예방
장기간의 질병 이환율 예방

치료 방법은 혈전이 막고 있는 부위와 정도에 따라 달라집니다. 지속적인 헤파린 정맥 주입이나 주사요법을 사용할 수 있습니다. 헤파린은 빠른 시간 안에 효과를 발휘하는 항응고제로, 기존의 혈전이 커지지 않도록 해 주는 동시에 새로운 혈전이 형성되지 않도록 막아 줍니다. 아울러 와파린 같은 경구용 항응고제를 사용합니다. 와파린도 혈액을 희석하여 더 이상 응고되지 않도록 해 주지만 효과가 나타나기까지는 며칠이 걸리게 됩니다.

폐색전증이 단지 환자가 일정 기간 움직이지 않아서 생긴 경우라면, 3개월 정도 항응고요법을 지속합니다. 혈액이 잘 응고되는 원인 질환을 지닌 환자들은 대개 장기간에 걸친 결과로 색전증이 나타나는 것이기 때문에 평생 치료가 필요할 수도 있습니다. 폐색전증이 심한 경우에는 혈전을 용해하기 위해 혈전용해제가 처방되기도 합니다. 폐로 가는 주요 동맥에 문제가 있다면 혈전을 제거하기 위해 응급수술이 필요합니다. 항응고제로 치료할 때에도 혈전이 재발하면 수술을 통해 하반신에서 심장으로 가는 하대 정맥에 필터를 삽입하여 혈전을 걸러내기도 합니다.

출처   서울아산병원