간암치료방법과 치료후 부작용은 어떤 것이 있는가?
진단방법
대부분의 암은 진단 시에 조직검사를 실시합니다. 그런데 간암은 좀 달라서, 많은 경우에 조직검사 없이 영상검사와 혈액검사(종양표지자 검사)로 진단하고, 이것만으로 진단이 되지 않는 경우에나 조직검사를 합니다.
예를 들어, 만성 B형이나 C형 간염, 간경변증 등 위험인자가 있는 사람이 복부 초음파검사와 알파태아단백검사(α-胎兒蛋白, AFP : alpha-fetoprotein)에 따라 암으로 의심된다면 역동적 조영증강 전산화단층촬영(dynamic contrast-enhanced CT), 역동적 조영증강 자기공명영상(MRI, magnetic resonance imaging), 간세포특이조영제(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid : Gd-EOB-DTPA)를 이용한 MRI를 시행하여 암에 합당한 소견을 보일 경우 간암 확진을 하게 됩니다.
한편, 위험인자가 있는 사람에게서 1cm 이상의 결절이 발견되고 위의 영상검사 중 하나 또는 두 가지 이상에서 합당한 소견을 보이면 역시 간암이라는 진단이 가능합니다. 또한, 1cm 미만의 결절이 발견되고 간염활동성이 억제된 환자에게서 알파태아단백검사 수치가 정상범위 이상으로 지속적으로 상승하고, 위의 영상 검사 중 둘 이상의 검사에서 합당한 소견이 나온다면, 간암으로 확진하게 됩니다.
이러한 기준에 맞지 않는 경우에만 초음파 영상을 보면서 종괴에 가느다란 바늘을 찔러 넣어 조직을 채취하는 조직검사를 시행하여 진단하게 됩니다.
종양표지자란 종양세포가 만들어 내는 물질로서 암의 진단이나 병세 관찰에 지표가 되는 것입니다. 이러한 표지자는 대개 종양의 종류에 따라 다르며, 혈액이나 조직 시료에서 발견됩니다. 그리고 ‘ng’는 ‘나노그램’의 약자로, 1 나노그램은 10억분의 1 그램입니다.
진행단계
간암이 다른 암종들과 차이가 나는 점은, 그 원발 장기인 간에 이미 만성 간염이나 간경변증 같은 지병이 있는 경우가 대부분이라는 것입니다. 따라서 간의 기능이 저하되어 있을 뿐 아니라, 복수 또는 식도나 위 정맥류(靜脈瘤, 정맥이 혈류 장애로 인해 혹처럼 확장된 상태)의 출혈 등 간경변증의 합병증까지 동반된 경우가 많습니다. 이는 암과 별도로 생존에 지장을 주며, 암의 진행에 따라 그 악영향이 더 커지게 마련입니다.
그런 만큼 치료 방침 결정과 예후 판단의 기준이 되는 병기(病期, stage) 즉 병의 진행 단계를 구분할 때, 다른 암종에서처럼 1기에서 4기까지로 나누는 데 그치지 않고 간 기능의 등급을 추가적 요소로 반영합니다. 이를 조금 더 설명하면, 우선 보편적으로 쓰이는 TNM 병기 분류법에 따라 간암의 개수와 크기, 혈관 침범 여부, 림프절(림프샘) 및 다른 장기로의 전이 여부 등을 종합적으로 고려하여 I, II, III, IV(IVA, IVB) 병기 중 하나로 구분합니다.
한편, 간 기능을 평가하는 데는 차일드-퓨 등급(Child-Pugh score)이 주로 사용됩니다. 이는 혈액응고인자의 평가 지표인 프로트롬빈 시간(PT, prothrombin time, 프로트롬빈은 혈액의 응고에 관여하는 효소), 혈청 빌리루빈과 알부민 수치, 복수(腹水)의 양, 간성뇌증(肝性腦症, 간기능 장애가 있는 환자의 의식이 나빠지거나 행동 변화가 생기는 것)의 정도 등 다섯 요소를 종합하여 A, B, C 등급을 매기는 것입니다. 의료진은 이 두 결과를 나란히 고려하면서 치료 방침을 정하고 예후를 판단하게 됩니다. 간암은 병기 분류법이 다양하고 국제적으로 통일돼 있지 않으나, 한국과 일본에서는 대개 이 같은 방법을 쓰고 있습니다.
참고로 덧붙이면, TNM 분류법에서 T(tumor) 병기는 종양의 크기와 침윤 정도를, N(node) 병기는 주위 림프절 전이 정도를, 그리고 M(metastasis) 병기는 간이나 복막, 폐 등 다른 장기로의 전이 여부를 나타내며, 이 세 가지를 조합하여 병의 진행 단계를 판정합니다.
감별진단
앞에서 설명했듯이, 간에 종괴가 생겼을 때 혈액검사와 영상검사에서 암 진단 기준에 부합하는 소견이 나오면 간암 판정을 내리고, 이 검사들만으로는 확실히 알 수 없을 경우엔 초음파 영상의 도움을 받으며 병변의 조직검사를 하여 확진합니다. 간의 원발성 암종 중에서도 간내 담관암은 간암과 치료 방침이 다릅니다. 그 밖에 육종 등 드문 종류의 암, 다른 장기로부터 전이된 암 등도 각기 알맞은 치료 방식이 있으니 잘 감별해야 합니다.
치료방법
· 개요
간암 치료에서 염두에 두어야 할 것은 간암 환자 중 다수가 만성 간염이나 간경변증을 지녔고, 따라서 간의 기능이 저하돼 있어서 암 치료에 걸림돌이 된다는 사실입니다. 간을 이식하지 않는 한 간염이나 간경변증은 계속 남아서 치료 후에도 간암의 재발을 초래하곤 합니다.
2014년에 대한간암연구회는 국립암센터와 함께 국내외 연구 결과와 최신 치료법을 토대로 한 ‘간세포암종 진료 가이드라인’을 개정했습니다. 간암 치료에 관한 아래의 내용은 이 지침을 근간으로 한 것입니다.
간암으로 진단되면 암의 진행 정도(TNM 병기), 간의 기능 정도(차일드-퓨 등급), 전신 상태(수행 능력) 등을 종합적으로 고려하여 치료 방침을 정하게 됩니다. 간암이 너무 많이 진행된 상태에서 발견되었거나 간 기능이 매우 좋지 않을 때, 심각한 전신 질환이 동반돼 있거나 고령 등으로 전신 상태가 좋지 못할 때 등에는 간암 자체에 대한 치료보다는 통증이나 간경변증의 합병증 같은 것에 대한 치료를 주로 행하게 됩니다.
간 기능이나 전신 상태가 아주 나쁘지 않다면 간암 자체에 대한 치료에 들어갑니다. 병변을 완전히 없앨 수 있는 여건이라면 수술(간절제술) 혹은 간 이식, 고주파 열치료술이나 에탄올 주입술 등을 시행합니다(근치적 치료). 암이 많이 진행되어 근치적(根治的) 치료법을 적용할 수 없는 경우에는 경동맥화학색전술(통칭 색전술), 방사선치료, 항암화학요법 등을 쓰게 됩니다(비근치적 치료).
· 근치적 치료
- 간절제술
간절제술은 완치를 목표로 할 때 근간이 되는 치료법입니다. 종양의 절제가 가능하면서 간경변증이 없거나 그 정도가 심하지 않아 간 기능이 충분하다고 판단될 때 이 방법을 우선적으로 고려합니다.
최근 수술 전 검사 기술과 수술 기법이 발전하고 수술 후의 환자 관리 방법이 개선된 결과, 국내의 전문기관에서 간절제술을 받을 경우 사망률이 1~3% 이하로 낮아졌고, 5년 생존율은 50% 이상으로 높아졌습니다. 간절제술은 일반적으로 크기가 작은 한두 개 종양에서 시행될 때 예후가 가장 좋습니다. 하지만 종양이 더 크고 다발성이거나 고령인 환자들의 일부에서도 좋은 예후가 보고되고 있습니다.
절제술 시행 후 5년 동안 추적관찰을 해보면 수술 환자의 약 70%에서 재발이 있는 것으로 알려졌습니다. 이들의 대부분은 간에서 재발하는데, 그 이유는 앞서 말한 대로 간암의 원인이 되는 간염이나 간경변증이 계속 남아 있기 때문입니다. 그러므로 재발을 조기에 발견하여 다시 효과적인 치료를 받으려면 수술 후에도 일정한 간격으로 영상검사 및 종양표지자 검사를 계속 받아야 합니다.
- 간이식
간 이식은 간암을 없앨 뿐 아니라 그 암이 생기도록 한 병든 간 자체를 아예 바꾸는 것이기 때문에 이론적으로 가장 이상적인 치료법입니다. 최근, 다른 곳에 전이가 되지 않은 초기 간암 환자에게 간 이식을 하면 좋은 결과를 얻는다는 연구 결과가 보고되면서 이식은 효과적인 치료법으로 인정되고 있습니다. 여기서 말하는 초기 간암이란 확립된 기준은 아니지만 대개 한 개의 종양만 있으면서 5cm 이하일 때, 또는 종양이 3개 이하(각각 3cm 이하)이면서 암이 혈관을 침범하지 않고 간 바깥으로 전이가 되지 않았을 때를 말합니다.
간 이식은 뇌사자 간 이식과 생체 간 이식으로 나뉩니다(뇌사자 간 이식에서는 간 전체를 이식하기도 하고 부분만 이식하기도 합니다. 생체 간 이식은 당연히 부분 이식입니다). 뇌사자의 장기 기증이 절대적으로 부족한 우리나라에서는 생체 간 이식이 주로 시행되고 있습니다. 이는 건강한 정상인의 간 일부분을 수술로 떼어 내서 간질환 환자에게 이식하는 방법으로, 공여자(기증자)의 안전을 철저하게 고려해야 합니다. 공여자에게 수술 후 합병증이 발생할 수 있고, 중증 합병증으로 사망까지 한 예도 있기 때문입니다.
그러나 경험이 축적된 간이식센터에서는 중증 합병증의 빈도가 대개 1~3%에 불과한 것으로 보고되고 있습니다. 공여자는 자발적인 기증 의사가 있고, 신체적, 정신적으로 건강해야 합니다. 또한 체중에 따라 간의 크기를 결정하는데, 수혜자의 체격이 크면 간의 크기도 크다고 판단되어 공여자에게 충분한 크기의 간을 이식시킬 수 있기 때문에 공여자의 체격이 수혜자보다 크거나 적어도 같아야 합니다.
과거에는 혈액형(ABO)이 수혜자와 동일하거나 그에게 수혈이 가능한 형이어야 했지만, 최근에는 혈액형이 맞지 않아도 안전하게 생체 간이식을 할 수 있는 방법들이 개발되어 혈액형 부적합 간이식을 시행하기도 합니다. 수혜자에게 간 외의 다른 부위에 암이 있든지 감염이나 패혈증, 심한 심장질환 또는 폐 질환, 알코올 중독 따위가 있을 때는 이식을 할 수 없습니다.
간은 전부 떼어내고 새로운 간을 이식해도 다시 간염에 감염될 수 있습니다. 따라서 이식 후에도 간암이 재발할 수 있습니다. 앞서 설명한 초기에 해당하는 경우에는 5년 안에 일어날 가능성이 10~20% 정도이지만, 그렇지 않을 때는 50% 이상에서 일어납니다. 대개 2년 이내에 발생하고, 일부는 3년 이후에도 발생하는 것으로 보고되고 있습니다. 간 이외의 부위, 특히 폐나 뼈 등에서 재발하는 경우도 흔합니다.
- 국소 치료술 : 고주파 열치료술과 에탄올 주입술
국소 치료술로는 초음파 등의 영상검사로 종양의 위치를 파악한 후 전류가 흐르는 바늘을 찔러 넣고 열을 가해 종양을 괴사시키는 고주파 열치료술(radiofrequency ablation, RFA)과, 전류 대신 에탄올을 넣어 치료하는 경피적 에탄올 주입술(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)이 있습니다. ‘경피적(經皮的)’이란 피부에 바늘을 찔러 넣어 목표물에 접근한다는 뜻입니다. 이러한 요법들은 종양이 하나만 있고 5cm 이하이거나, 3개 이하이면서 모두 3cm 이하일 경우에 주로 시행됩니다. 작은 간암의 치료에서는 수술에 필적하는 좋은 결과를 낼 수 있어서 널리 쓰입니다.
크기가 2cm 이하인 종양에서는 이들 두 치료법의 결과에 큰 차이가 없지만, 2cm 이상인 종양에는 에탄올 주입술보다 고주파 열치료술이 효과가 큰 것으로 알려졌습니다. 그러나 고주파 열치료술은 에탄올 주입술에 비해 시술 후 합병증이 좀 더 많고, 종양 주위에 혈관이 있거나 종양의 위치가 대장 · 담낭 등 다른 장기에 인접한 경우에는 효과적으로 치료하기가 어렵다는 단점이 있습니다.
- 국소 치료술 : 고주파 열치료술과 에탄올 주입술
국소 치료술로는 초음파 등의 영상검사로 종양의 위치를 파악한 후 전류가 흐르는 바늘을 찔러 넣고 열을 가해 종양을 괴사시키는 고주파 열치료술(radiofrequency ablation, RFA)과, 전류 대신 에탄올을 넣어 치료하는 경피적 에탄올 주입술(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)이 있습니다.
‘경피적(經皮的)’이란 피부에 바늘을 찔러 넣어 목표물에 접근한다는 뜻입니다. 이러한 요법들은 종양이 하나만 있고 5cm 이하이거나, 3개 이하이면서 모두 3cm 이하일 경우에 주로 시행됩니다. 작은 간암의 치료에서는 수술에 필적하는 좋은 결과를 낼 수 있어서 널리 쓰입니다.
크기가 2cm 이하인 종양에서는 이들 두 치료법의 결과에 큰 차이가 없지만, 2cm 이상인 종양에는 에탄올 주입술보다 고주파 열치료술이 효과가 큰 것으로 알려졌습니다. 그러나 고주파 열치료술은 에탄올 주입술에 비해 시술 후 합병증이 좀 더 많고, 종양 주위에 혈관이 있거나 종양의 위치가 대장 · 담낭 등 다른 장기에 인접한 경우에는 효과적으로 치료하기가 어렵다는 단점이 있습니다.
- 방사선 치료
간암에 대한 방사선치료는 종양의 절제가 불가능하고 국소 치료술이나 경동맥화학색전술 등으로 효과를 보기도 어려운 환자에게 적용됩니다. 종양의 부피가 전체 간 부피의 3분의 1 이하가 되어야 부작용의 위험이 충분히 낮아서 안전하게 치료할 수 있습니다. 간 문맥에 종양이 침범한 경우에도 안전하게 시행할 수 있습니다.
방사선치료는 색전술을 포함한 각종 비수술적 치료 후 암이 재발했을 때, 종양이 담도(膽道, 담관 또는 쓸갯길이라고도 하며 담즙이 운반되는 경로를 통틀어 이르는 말)를 막아 황달을 일으킬 때, 또는 종양으로 인한 동정맥의 단락(短絡)이 심하여 색전술이 어려운 때 등에도 이용됩니다. 동정맥의 단락이란, 동맥과 정맥 사이에 비정상적인 연결이 발생하는 것으로서 색전술 후 합병증이 발생할 가능성이 높습니다. 또한, 뼈나 임파선, 폐 등에 전이된 병변에도 방사선 치료를 시행하여 암에 의한 통증을 줄이는 등 증상의 완화에도 효과적입니다.
최근 방사선치료의 일종으로 양성자(陽性子)치료가 시도되고 있는데, 종양에만 방사선을 집중 조사하는 것이 가능하여 기존의 방사선치료에 비하여 정상 조직에서의 부작용 발생을 줄일 수 있는 장점이 있습니다.
- 항암화학요법
림프절 전이, 폐나 뼈 등 다른 부위로의 전이가 있거나, 여러 치료법을 썼음에도 불구하고 암이 계속 진행하는 경우에는 항암화학요법을 고려할 수 있습니다. 그간 써온 다양한 항암제들은 모두 세포 독성이 있는 약물들로, 효과가 보고된 사례도 있기는 하지만 전반적으로 볼 때 치료 반응이 충분치 못합니다. 생존율의 향상이 입증되지 않은 데다 간경변증 등으로 인해 간 기능이 크게 저하된 환자들에 대한 독성의 우려도 커서 간암에서는 표준 치료로 인정되지 않고 있습니다.
그런데 최근 개발된 먹는 표적치료제 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바)은 대규모 연구에서 생존 연장 효과가 입증되었습니다. 다만, 이것 역시 진행된 간암에서 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고, 그에 더해 환자의 상당수가 설사, 피로, 피부 문제 발생 같은 부작용을 호소합니다.
참고로 덧붙이면, 표적치료제란 암세포에서 과도하게 나타나는 수용체나 단백질, 유전자 따위를 선택적으로 차단함으로써 정상 세포에 피해가 가급적 덜 가도록 하는 약물을 말합니다. 독성이 전혀 없지는 않다 해도 그 양상이 많이 다릅니다. 표적치료제는 크게 두 종류로 나뉘는데, 하나는 암의 유발이나 성장ㆍ전이와 관련 있는 특정 물질에 대한 항체이며, 다른 하나는 암세포의 성장을 위한 신호 전달 과정에 개입하는 억제제입니다.
· 시도 중인 치료법
국소 치료술로서 고주파 열치료술과 에탄올 주입술 외에 초단파 소작술(燒灼術, 약품이나 열에너지 등으로 병변 조직을 태우는 치료법), 레이저 소작술, 냉동 소작술, 경피적 아세트산(酸) 주입술, 등이 시도되고 있으나, 아직까지 표준적 치료법들보다 낫다는 근거가 부족합니다.
약물방출미세구(藥物放出微細球, drug-eluting bead)라는 것을 이용하여 항암제가 서서히 풀리도록 함으로써 약제의 전신 독성을 줄이고 종양 조직 내의 항암제 농도를 최대화하려는 새로운 방식의 색전술, 방사성 물질을 이용한 방사선 색전술 등이 시도되고 있으나, 이들 역시 아직까지는 기존의 색전술보다 낫다는 증거가 없습니다.
최근 수술, 고주파열치료술, 알코올주입술 등으로 종양을 제거한 간암 환자에게 면역세포치료를 하면 재발률을 줄인다고 보고된 바 있으나, 아직 진행성 간암 등에서는 증거가 부족한 편입니다.
치료의 부작용
· 간 절제 수술 후
간은 다른 장기와 달리 재생력이 있어서 정상인은 80%의 간을 절제해도 남은 부분이 재생하여 간의 기능이 회복됩니다. 재생기간이 끝나면 환자는 건강한 생활이 가능합니다. 그러나 일부의 경우 회복기간 중 합병증이 생길 수 있습니다. 흔한 합병증으로는 창상 부위의 감염이나 출혈, 일시적인 담즙유출, 황달, 복수 등이 있습니다. 대부분 적절한 약물치료나 간단한 시술 등으로 쉽게 회복됩니다. 상당수의 간암 환자는 간 기능이 이미 심하게 저하되어 수술 후에도 회복되지 못하고 더 떨어질 수 있습니다.
실제로 간 절제술 후에 환자가 사망하는 주된 이유인 출혈과 패혈증, 간 기능 저하로 인한 간부전입니다. 특히, 간부전은 매우 심각한 합병증이므로 수술 전에 환자에게 남아 있는 간 기능을 여러 방법으로 어느 정도 예측하기 때문에 실제로 생명에 지장을 초래할 정도의 심한 간부전이 생기는 경우는 매우 드뭅니다.
· 간 이식 수술 후
이식 후의 감염은 생명을 위협하는 가장 위험한 합병증입니다. 감염의 대부분은 수술 후 1개월 이내에 발생합니다. 이 시기는 이식 장기에 대한 거부반응이 많이 발생하는 때이자 그에 대응하는 최고 강도의 면역억제요법(immunosuppressive therapy)이 시행되는 때이기도 합니다.
합병증과 거부반응이 발생하기 쉬운 3~6개월이 지나면 면역억제의 강도도 낮추어지고 억제 약물의 여러 부작용도 감소합니다. 이때쯤이면 감염에 대한 저항력이 꽤 생겨서 일상적인 생활이 가능하다고 할 수 있습니다. 대개 이식 후 3~5년이 경과하면 면역억제제는 최소한으로만 투여하고 감염의 위험도 현저히 낮아집니다. 그러나 바이러스에 의한 간염이 동반된 간암에서는 이식 후에도 기존 간염이 재발할 수 있으므로 조기 관리가 필요합니다.
경동맥화학색전술에 의한 간암의 변화(시술 전, 시술 중, 시술 후의 CT 영상)
· 경동맥화학색전술 후
조영제에 과민반응(알레르기)을 보이는 경우가 있으며 이로 인해 두드러기, 가려움증, 호흡곤란, 혈압저하 등이 생길 수 있습니다. 또한 시술 부위에 멍이 들거나 붓는 경우가 있으며 이는 대부분 수일 내에 자연적으로 좋아집니다. 시술 후 종양의 괴사로 인해 색전술후증후군(식욕부진, 구토, 발열, 복통 등이 수일간 지속되는 증상)이 생길 수 있습니다. 종양이 괴사된 부분에 농양(고름집)이 발생할 수 있으며, 이 경우 상복부 통증, 고열, 오한 등이 생깁니다. 퇴원 후 이러한 증상이 생기면 즉시 내원하여 진료를 받아야 합니다.
· 고주파 열치료술 후
이 시술은 감기 증세와 비슷한 합병증이 대부분이고 시술 후 2% 이내에서만 중증으로 발생합니다. 치료한 부위에서 출혈이 있거나 감염과 농양(膿瘍, 고름집)이 생길 수 있고 담관이 손상되기도 합니다. 시술 과정에서 주위의 다른 장기를 건드려 담낭염(쓸개염)이나 장(腸) 천공이 올 수 있으며, 혈관 손상으로 동맥류가 형성되거나 간의 경색이 발생할 수 있습니다. 심한 출혈 또는 장의 천공에 의한 복막염의 후유증으로 매우 드물게 사망하기도 합니다.
· 방사선치료 중과 그 이후
급성 부작용으로 전신 피로감, 식욕 감퇴, 오심(구역질), 구토, 설사, 속 쓰림, 피부 발적(發赤, 빨갛게 부어오름), 가려움증, 간 기능 저하가 올 수 있으며, 만성 부작용으로는 간 기능이 영향을 받아서 생기는 방사선 간염 등이 생길 수 있습니다.
방사선 치료는 치료를 받는 부위에만 영향을 미치므로 치료를 받는 간 주변에 있는 정상 장기가 어딘가에 따라서 방사선 치료로 인한 부작용이 달라집니다. 위와 십이지장에 가까운 부분이면, 방사선 치료로 인한 위염, 십이지장염이 생기고 치료 중에 메스꺼운 증상이 발생할 수 있습니다. 폐와 닿아 있는 윗부분은 방사선 폐렴이 나타나기도 합니다. 부위에 따라 다양한 증상이 발생하므로 담당 의사와 면담을 통해 증상을 해결해 나가는 것이 좋습니다.
· 항암화학요법
항암제의 작용기전에 따라 분류하면 표적치료제와 세포독성 항암제가 있습니다.
표적치료의 대표적인 표적항암제로 '넥사바'가 있습니다. 이 '넥사바'로 치료하는 경우 손과 발에 각질에 생기면서 벗겨지는 수족 피부 부작용이나 소양증(가려움증), 발진 등의 피부 부작용이 20~40%, 설사가 10% 정도 보고됩니다. 약제의 용량을 감량하면 호전되는 경우가 많습니다.
세포독성 전신항암치료는 암세포를 직접 공격하는 항암제를 정맥으로 투여하는 것입니다. 반면 표적치료제는 암세포를 직접 공격하는 것이 아니고 암의 성장 및 진행과 관련된 세포 신호체계에 선택적으로 작용하는 약제입니다.
세포독성 항암치료의 경우 50% 정도에서 백혈구, 혈소판, 헤모글로빈 수치가 감소하고 10% 정도는 설사나 구토, 구내염, 전신 쇠약감 등이 나타납니다. 대부분의 증상은 여러 가지 진통제나 항구토제, 위장관계 약물 등 대증적 요법으로 완화되고 입원기간 연장 등이 필요한 심한 독성은 3% 이내로 적은 편입니다.
자료출처: https://blog.naver.com/6ble13f57gj/223011170944
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