이식이후의 오는 부작용과 치료

 

 

 

이식이후의 오는 부작용과 치료

 

해마다 전 세계에서 수만 case씩 백혈병, 재생불량성 빈혈 및 고형암(유방암, 악성 임파종)의 치료로서 말초조혈모이식 및 골수이식이 시행되고 있다. 그 치료의 결과는 해가 갈 수록 좋아져서 만성기의 만성골수성 백혈병에서는 형제간의 동종이식을 한 경우 75% 까지도 완치가 되며 재생불량성 빈혈에서는 80%이상 완치가 되고 있다.

 

또한 급성 백혈병에서 동종이식과 더불어 자가이식도 그 성적이 많이 향상되고 있다. 한편 그 동안 벽에 부딪혀 왔던 고형암의 치료에서도 고량요법과 이식으로서 새로운 발전을 시도하고 있다. 이번 호에 서는 이식이후 장기생존자들이 많이 문의해 오는 여러 문제들을 본 저자가 미국의 MD Anderson Cancer Center에서 10여년간 경험을 한 것을 토대로 조목별로 정리해 보고자 한다.

1) 갑상선 기능.

보편적인 화학요법은 갑상선 기능에 손상을 주지는 않는다. 그러나, 갑상선에 방사선을 주게 되면 갑상선 기능저하증, 갑상선염, 갑상선 종양 등이 발생할 수 있다. 방사선 조사후 갑상선의 기능부전은 어린이의 경우 30-55%에서 1년내 발생하는데 처음에는 증상 없는 경한 갑상선 기능 저하증에서 시작되어 수십년에 걸쳐 뚜렷한 갑상선 기능 저하를 보이게 된다.

 

갑상선 기능저하증은 어린나이에서 키 성장을 둔화시킨다. 호지킨병으로 7.5-44Gy 방사선 치료를 받은 1677명중에서 실제적인 갑상선 질환의 발병율은 25년 후52%에 달했다. 갑상선 악성종양의 위험률은 19년 후 1.7%로써 정상대조군의 0.07%에 비하면 의미있게 높다.

2) 성장

키의 성장은 꾸준하면서도 미세하게 조절되는 현상으로서 영아기에는 주로 영양에 따라 결정되고, 아동기때는 성장호로몬에 의해, 사춘기때는 성장호르몬과 성호르몬의 상승작용으로 조절된다. 따라서 성장호르몬은 성장과정에서 가장 중요한 역할을 한다. 보편적인 화학요법은 연골세포에 영향을 미침으로써 정상이하의 성장을 야기한다. 화학요법이 동물모델에서는 뼈의 생성과 골모세포의 기능이 감소된다는 것이 알려져 있다.

3) 사춘기

정상 사춘기 성장률은 사춘기 전의 1.5-2배이다. 사춘기 성호르몬의 분비가 없으면 성장속 도는 증가하지 않으며 제 2차 성장의 발달은 지연되거나 소실된다. 성선 생산과 생식세포의 활성도는 고용량의 화학요법, 방사선 그리고 환자의 나이, 성 등과도 관련된다. 무정자증은 사춘기전에 치료 받았던 사람에서 발생한다. 24Gy이상으로 고환 방사선조사를 받은 소년들은 이차성징이 늦게 나타나거나 중단되고 더불어 남성호르몬은 감소한다. 일차성 난소기능 상실은 대개 사춘기전에 고용량 화학요법을 주었을 때 동반된다.

4) 사춘기 이후의 생식기능

알킬화제제는 생식기능에 장애를 초래한다. 부설판 치료후에 난소가 위축된다고 알려져 있다. 사이클로포스파마이드 후에 난자를 생검해 본 결과 난자가 소실된 것이 발견되었다. 난자 소실의 가역성여부는 환자의 나이와 치료받은 사이클로포스파마이드의 용량에 달려 있다. 난자의 수는 나이가 듦에 따라 서서히 감소한다.

 

고환기능의 장애정도는 사이클로포스파마이드 총량과 관계있다. 18gm이상의 사이클로포스파마이드로 치료받은 환자에서는 무정자증이 발생하나 단기간동안 적은 용량의 사이클로포스파마이드를 받은 경우는 정자 감소증이 발생한다. 정자생성은 1년 이후에 회복된다.

5) 골수이식 후의 지연성 합병증

cc ◆-- 골수이식의 지연성 합병증 --◆ · 기도와 폐질환 · 자가면역 기능 장애 · 신경내분비 기능 장애 · 안과적 문제 (백내장) · 뼈의 무혈관 괴사 · 치아의 문제 · 비뇨기과적 장애 · 2차 악성 종양 · 정신사회적 영향과 재활

a. 기도와 폐질환 폐조직은 항암제와 방사선 조사에 민감하며 이것은 특히 간질조직에서 뚜렷하다. 그 결과 효과적인 가스교환을 방해한다. 또한 기관지는 이식편대숙주반응의 목표장기로서 심한 변화 를 초래할 수 있다. 그러므로 골수이식후 10-15%의 환자는 이와같은 합병증을 갖게된다.

b.자가면역 기능 장애 이식된 동종세포의 숙주에 대한 면역반응을 동종반응이라고 부른다. 그러나 공여자 기원의 면역체계가 환자의 것을 대신하기 때문에 숙주에 대한 새로운 환경을 자기의 것으로 인지해 야하며 이 부분에 장애를 초래하는 것을 자가면역반응이라고 한다. 이것은 골수이식 후 흔히 발견되는데 가장흔한 예가 류마티스 인자이다.

c.장기 생존자에게서 생길 수 있는 이차 악성종양 ※---- 악성종양의 종류 ----※
림프계 증식성 질환 ·기저세포암 ·편평세포암 ·급성 임파구성 백혈병 ·선암 ·갑상선암 ·기타 선암 ·다형신경교아종 ·골수이형성 증후군 ·악성흑색종 ·육종 ·급성 골수성 백혈병

d. 중심·말초신경계 대부분은 급성기에 나타나지만 지연되어 나타날 수도 있다. 감염, 출혈, 구조적인 변화 뿐 아니라 뇌하수체 기능장애, 기억장애, 언어장애가 동반된다.

e. 정신사회적 영향과 재활 신체상의 변화, 체중감소, 약물부작용 등이 가장 중요한 요소이다. 질병의 재발에 대한 염려와 함께 이런 요소들이 환자로 하여금 우울증에 빠지게 하고,인간관계와 가정에서의 역할에 영향을 미치게 된다. 골수 이식후 시간이 지나면서 날마다 환경에 적응하는 것이 더욱 중요하다.

6) 맺음말
골수이식 후 내분비기능을 평가함으로써 성장과 발달에 영향을 미친다는 사실이 밝혀졌다. 사춘기 이후의 여자에서는 난소기능의 회복은 나이와 연관이 된다. 26세 이하의 여자에서는 사이클로포스파마이드 투여후 9개월만에 난소기능이 돌아오지만 나이든 여성에서는 조기 폐경을 수반한다. 여러 개의 내분비 기능장애는 어린이의 성장과 발달에 영향을 미치는데 부설판이나 전신방 사선 조사를 받는 골수이식술 후에 흔히 발생한다.

 

부설판이나 전신방사선 조사후 성장률은 정상보다는 감소하며, 성장호르몬 겹핍도 발생할 수 있으나 성장호르몬 치료는 흔히 시행되 지는 않는다. 부설판이나 전신방사선조사에 의한 성선의 손상은 많은 환자에서 사춘기의 지연을 초래했다. 사춘기 이후의 환자에서는 대부분 영구적인 성선의 손상을 가져와서 난소 기능부전이나 무정자증이 발생한다.

 

골수이식을 받은 모든 환자는 내분비 기능장애의 발생을 알기 위해서 오랫동안 추적 관찰해야한다. 비정상적인 내분비기능이 발견되면 적절한 호르몬 치료가 성장과 발달을 호전시키며, 난소 기능부전과 연관된 영향을 방지할 수 있다. 만성적인 문제를 안고 있는 환자들은 골수이식 후 1-2년 내에 정상생활을 할 수 있으나 만성 이식편대숙주병이나 폐질환을 앓고 있는 환자는 수 년 간 장애를 가지고 살아야 한다.

 

관절이 굳어지고 근육이 위축된 환자들은 일상생활과 직업에 적응하는 것이 중요한 문제가 된다. 청소년과 성인의 경우 골수이식 후 성욕에 대한 문제도 발생한다. 건강한 배우자는 이 식을 받은 환자에게 부적절한 요구를 할 수 있고 나아가서는 가정불화와 이혼에 이를 수도 있다. 고용과 보험에 관한 문제도 발생할 수 있다.

 

소아환자의 경우 성장과 발달에 골수이식 이 미치는 영향은 매우 크다. 내과의사, 내분비의사를 포함해서 여러 가지로 훈련된 접근을 하는 것이 중요하다. 재활치료는 진단과 함께 시작되어야 하고, 장기간의 계획하에 이루어져 야 한다. 한편, 환자자신이 그 처지를 원망하고 비관할 수도 있겠지만 역으로 이러한 이식 치료 이후 삶의 목표가 기도생활을 통해 뒤바뀌고 무척 영적으로 또 심리적으로 자유하는 환자들도 보 게된다.

 

어떤 환자들은 암치료를 받으면서 자신의 삶이 정돈되고 자신만을 위한 생활이기보 다는 오히려 타인까지 도우면서 행복하게(?) 살기도 한다. 참고적으로 마음과 갈등의 원망으로 시달리는 환자들에게 도움이 되었던 것은 성경의 빌립보서 4장에서의「어떤 상황에서도 염려하지 말며 오히려 감사하면서 평안을 얻으라」이었다. 

- 성주명 교수. 이화여자대학 혈액종양내과