위암의 수술- 노성훈 교수

위암의 외과적 치료 수술

세계적으로 위암의 발생은 감소하고 있으나 위암은 우리나라에서 가장 빈도가 높고 사망률도 높은 암이다. 미국이나 유럽의 경우 장형(intestinal type)의 위암이나 위의 하부에 발생하는 암은 감소하고 있으나 미만형(diffuse type)의 위암이나 위 상부와 위식도 경계부의 암은 증가하는 추세에 있다.

위암의 치료 방법으로는 수술, 항암화학요법, 면역요법, 방사선치료 등이 있으나 수술만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이다. 지난 수십년 간 수술기법의 발전과 더불어 마취, 항생제, 고영양요법, 수술전후 처치법의 발달에 힘입어 위암 수술후의 합병증 및 사망률이 현저하게 감소하였고 생존률은 향상되었다.

근치적 절제에 의한 완치는 대부분의 경우 조기위암에서 기대할 수 있으나 우리나라에서 조기위암으로 진단되는 환자는 40%내외이다. 위암을 조기에 발견하여 근치율을 높이고 수술 범위를 축소함으로써 삶의 질을 향상시키고자 하는 치료방법이 시도되고 있고 진행성 위암으로 진단된 경우 생존률을 향상시키기 위해 적극적이고 광범위한 수술을 포함한 다병합 치료에 초점이 맞추어 지고 있다.

최근에는 인간 유전체에 대한 분석이 가능해짐에 따라 많은 질환에서 개개인의 특성에 근거한 맞춤치료(tailored therapy)를 시도하고 있는 것과 마찬가지로 위암의 수술도 환자 개개인의 특성(병의 진행정도, 환자의 전신상태 등)에 따른 맞춤 수술의 방향으로 나아가고 있다. 이 글에서는 위암의 외과적 치료에 대한 기본적인 사항들과 위암의 치료를 위해 시행하고 있는 여러 가지 수술 방법의 적용 기준 및 이러한 방법들의 삶의 질 및 예후에 대한 의의에 대하여 기술하고 글의 마지막에 필자의 병원에서의 경험과 치료 성적에 대해 다루고자 한다.

암 수술의 목적, 기본요건 및 수술 전 고려사항

위암 수술의 목적은 암을 완전히 절제함으로써 잔존암을 없애는 것이다. 복강내에 잔존암이 없는 완전한 절제, 즉 근치적 절제의 조건은 원발암의 절제시 모든 절제연에 암세포가 존재하지 않아야 하고 절제한 림프절의 변연부에 암이 없어야 한다, 즉 전이된 림프절보다 림프절 절제의 범위가 넓어야 한다. 위암환자의 예후를 증진시키기 위해서 근치적 절제는 필수적이다.

위암 수술의 기본 요건은 수술이 안전하고 근치적이어야 하며 수술 후 신체적 기능을 보존하고 유지하여 삶의 질을 유지 혹은 향상시키는 데 있다. 근치적 목적에 치중하여 수술의 범위를 너무 확대하다 보면 수술 후 합병증이나 신체기능의 저하를 초래할 수 있고 안전성에 치우치다 보면 근치도가 떨어져서 재발률을 높이고 생존률을 떨어뜨릴 수 있다.

환자의 남은 수명이 수술을 해서 얻을 수 있는 생존기간보다 짧거나 심각한 동반 질환을 갖고있어 수술 후 합병증을 초래할 가능성이 높은 경우에는 비수술적인 치료를 하거나 수술범위를 축소해야 한다. 수술 전에 종양의 위치, 육안형 및 조직학적 유형, 원격전이 여부 등을 확인하여 근치적 절제 여부와 위절제 범위 등에 대한 계획을 한다.

절제가 불가능하거나 원격전이가 있는 경우에는 수술 전 항암화학요법을 시행할 수 있으며 조기암의 경우에는 불필요한 확대절제를 피하고 기능을 최대한으로 유지하는 술식을 선택할 수 있다. 외과의사는 환자의 전신 상태, 위암의 진행정도, 자신의 경험, 지식, 수술 술기의 수준 등을 고려하여 합리적이고 적절한 수술을 시행해야한다.

위암의 수술과 관련한 사항뿐아니라 비위관이나 배액관의 사용여부, 수술시간, 수혈 및 수술 후 통증관리 등도 수술 후 환자의 만족도 및 회복에 영향을 주는 요소이다.

위암의 치료 방침

최근 위암의 치료는 위암의 진행정도에 따라서 조기암에서는 수술 범위를 줄이고 기능을 유지하려는 축소수술이 시도되고 진행암에서는 근치도를 높이기 위해 수술 범위를 확대하는 추세이다.

조기 위암의 외과적 치료
조기위암의 5년 생존률이 90%를 상회함에 따라 조기위암 치료에 있어서 기능의 보존과 삶의 질 유지에 관심이 높아지고 있다. 이를 위하여 내시경적 점막절제술(EMR) 혹은 레이저소작술(laser ablation), 복강경을 이용한 수술, 유문보존 위절제술, 미주신경보존 위절제술, 근위부 위절제술 등의 기능보존을 위한 저 침습 수술(minimal invasive surgery)을 시도하고 있다.

저 침습 수술은 종양의 완전절제와 주변 림프절의 선택적 절제를 통해 잔존 암세포가 없도록 하여 기존의 방법에 비해 생존률의 저하 없이 삶의 질을 유지하는데 그 목표를 두고 있다. 이러한 수술 방법을 적용하기 위해서는 수술 전에 암의 침윤 정도가 정확하게 예측되어야 하나 아직까지는 암의 침윤 범위를 정확하게 진단하는 것이 어렵다.

내시경 초음파의 발달로 위벽 침윤도는 80%이상 정확하게 진단하지만 림프절 전이 여부에 대한 예측은 70% 이하이다. 최근 수술 중 방사성 동위원소를 이용하여 감시 림프절(sentinel node)의 암세포 전이여부를 90% 이상에서 진단할 수 있다고 보고하고 있으나 이 방법 역시 적용하는데 제한이 많다. 조기위암에서도 암세포의 림프절 전이가 있고 림프절 전이가 있는 경우 재발률이 높다. 따라서 모든 조기위암 환자에게 저 침습 수술을 시행하는데는무리가 있다.

현재 일반적으로 받아들여지는 조기위암의 내시경적 점막 절제술 혹은 복강경을 이용한 쐐기형 전층 절제술(wedge resection)은 점막암으로써 암의 장경이 융기형은 2.0-2.5cm, 함몰형은 1.0-1.5cm 미만의 경우, 혹은 분화암은 2.0cm 이하, 미분화암은 1.0cm 이하인 경우이다. 점막하층을 침범한 조기위암의 경우 림프절 전이율이 20% 내외로 보고되고 있어 제2군 림프절까지 절제하는 확대 림프절 곽청술이 표준 술식이 되어야 한다.

원격 전이가 없는 진행성 위암의 외과적치료
원격 전이가 없는 진행성 위암을 수술할 때 고려해야 할 사항은 위절제범위, 림프절 곽청의 범위, 주위 장기의 합병절제, 위절제 후의 재건방법 등이다. 수술 범위와 재건 방법은 수술 후 합병증의 발생 여부 및 생존률과 깊은 관계가 있다. 그러므로 생존률의 향상과 삶의 질 향상(혹은 합병증의 감소)이라는 두 가지의 목표를 달성하기 위해 다양한 수술료방법이 시도될 수 있다. 

 

위절제 범위
위절제 범위를 결정하는데 가장 중요한 인자는 종양의 위치, 육안형과 조직학적 유형 등이다. 육안적으로 Borrmann 제 III 또는 IV 형의 침윤형암이거나 조직학적으로 분화가 좋지 않은 미분화 선암이나 인환세포암의 경우 암이 위벽을 따라 옆으로 퍼지는 경향이 있기 때문에 절제연에 잔류 암세포가 남을 가능성이 높고 조기재발률이 높다는 이유로 암의 위치와 상관없이 하부위암에서도 위전절제술을 시행해야 한다고 주장하는 의사들도 있다.

수술 전에 다발성 암 여부와 종양의 성상을 파악하고 수술 시 위절제표본을 열어 병소의 위치, 수 및 절제연을 관찰하고 절제연에 암세포의 침범이 의심되는 경우 동결절편 검사로 확인란 후 절제범위를 정하면 하부위암에서 근치적 위아전절제술이 가능하다.

위절제의 범위는 생존률에 영향을 미치지 않으므로 충분한 거리의 절제연을 확보할 수 있다면 위아전절제술이 표준 술식이 되어야 하며 위절제 범위는 종양의 양상에 따라 결정되어야 함이 타당하다. 일반적으로 상부 위암의 경우 위전절제술, 하부 위암의 경우 원위부 위아전절제술을 시행하고 체부암의 경우 충분한 절제연을 확보할 수 있느냐에 따라 절제범위가 달라질 수 있다.

진행성 위암의 수술 시 원발암으로부터 절제연까지의 거리를 얼마로 할 것인가에 대해서는 논란의 여지가 있으나 원위부는 유문륜으로부터 2cm 이상, 근위부는 암병변의 변연부로부터 5cm 이상을 확보하면 절제연에 잔존암의 가능성이 없는 근치적 절제가 가능하다.

림프절 곽청의 범위
영역림프절을 절제하는 목적은 첫째, 림프절 전이 유무를 병리조직학적으로 진단함으로써 병기를 정확하게 알고 둘째, 암이 전이된 림프절을 제거하는데 있다. 일본이나 우리나라의 위암 치료성적이 서구에 비해 좋은 이유들 중 중요한 요인은 높은 조기암의 빈도와 광범위한 림프절 곽청술을 시행한다는 점과 외과적 술기의 우수성이다.

서구의 연구자들은 확대 림프절 곽청술을 하는 경우 제거된 림프절의 수가 많아지므로 전이 림프절의 발견 가능성이 높아져 병기가 높아지는 병기 이동현상 때문에 생존률이 향상된 것이라고 주장한다. 또한 서구의 전향적 연구결과는 확대 림프절 곽청술이 제한된 림프절 곽청술에 비해 생존률의 향상 없이 수술 후 합병증과 사망률만 높인다고 보고한다.

그러나 표준화된 수술 술식으로 많은 환자들을 수술하는 동양에 비해 서양의 전향적 연구는 일년에 의사 한 명이 평균 1-2명의 환자에서 시행한 위절제 예들을 모아 얻은 결과이기 때문에 문제가 있다. 대부분의 의사들은 병기가 II기나 IIIa기인 경우에는 확대 림프절 곽청술이 생존률을 향상시킨다고 믿고있다. 림프절 절제범위에 대한 논란은 앞으로도 계속 있겠지만 우리나라나 일본과 같이 확대 림프절 곽청술이 보편화되어 있고 수술 후 합병증이 적은 경우에는 제1군과 제2군 림프절을 절제하는 확대 림프절 곽청술이 표준 술식이 되어야 한다.

주변 장기의 합병절제
진행성 위암은 종종 인접 장기에 침범을 일으키는데, 위와 연결된 식도나 십이지장으로 침습하는 벽내 침윤(intramural infiltration)과 위벽을 뚫고 인접 장기인 간좌엽, 췌장, 비장, 장간막, 횡행결장 등에 침습하는 경우로 구분할 수 있다. 이러한 국소 진행성 위암에서 주변 장기를 같이 절제하는 확대 위절제술은 림프절 제거를 위해 비장이나 췌장을 절제하는 것과는 다른 의미를 갖는다.

위암으로 수술 받는 환자의 10~20%에서 장막이나 인접 장기로의 침습이 있기 때문에 진행성 위암에서 주변장기를 합병절제 하는 것은 진행성 위암의 예후 증진에 중요하다. 수술 전 주위 장기 침습이 의심되는 경우 수술 전 항암요법을 시행하여 절제율 및 생존률을 향상시킨다는 보고들이 있으나, 수술 전에 주위 장기 침습여부를 정확하게 진단하기 어렵고 항암제에 의한 반응률이 높지않다는 것이 문제점이다.

수술 중 육안적으로는 인접 장기로의 침습이 있다 하더라도 병리조직검사상 종양 주위의 염증에 의한 경우가 많고, 동결 절편 검사상 암세포가 안 나왔다고 해도 의심스러운 조직을 모두 절제하여 최종 병리 검사를 확인하기 전에는 암의 침습이 없다고 확신할 수 없다.

광범위 합병절제는 지속적인 수술 수기의 향상과 자동 문합기와 같은 수술 기구의 발전, 수술 전후의 환자 처치와 총정맥영양요법의 개선 등으로 인해 합병 절제에 따르는 수술 후 합병증 및 사망률이 과거에 비해 현저하게 감소하였고 생존률은 증가하였다. 따라서 낮은 합병증의 발생과 사망률을 보이는 숙련된 외과의에 의한 적극적인 광범위 합병절제술은 타 장기 침습이 의심되는 진행성 위암의 생존률을 향상시킬 수 있는 방법으로 사료된다. 

상부 위암에서 비문부 및 비장동맥 주위의 림프절을 절제하기 위해 시행하는 비장 혹은 췌미부 절제술에 대해서는 논란이 있다. 췌미부의 합병절제는 생존률의 향상없이 합병증의 발생을 증가시키므로 종양이 췌미부에 직접 침윤한 경우를 제외하고는 시행을 하지않는 것이 원칙이다.

비장의 합병절제가 생존률이나 합병증의 발생에 미치는 영향을 분석한 Dutch trial을 포함한 많은 연구들에서 비장을 보존한 경우 합병증이 적고 비장절제군에 비해 생존률이 비슷하거나 좋다고 보고하고 있어 림프절 곽청을 위해 비장을 절제하는 것은 무리가 있다. 따라서 원발암의 위치가 위상부에 존재하더라도 비장동맥 주위나 비문부에서 림프절의 종대가 촉지되거나 비장 혹은 위비장인대에 직접적인 암 침윤이 없는 경우를 제외하고는 비장을 보존하는 것이 바람직하다.

전이암의 치료
위암의 치료성적이 과거에 비해 월등히 향상되었지만 아직까지 4기 위암의 예후는 매우 불량하다. 전체 위암 중 원격전이를 동반한 경우가 10%를 상회하며 이들 중 대부분이 1년 이내에 사망한다.

원격전이 혹은 재발이 잘 일어나는 장기는 복막, 간, 폐, 골 등이며 이중 복강 내 장기로의 전이가 외과의사의 관심사이다. 수술 전 검사에서 복강내 장기에 전이가 발견되면 아예 수술을 하지 않거나 수술 중 전이가 발견되는 경우 단순히 폐복하는 수가 많으며 원발암으로부터 대량의 출혈이 있거나 폐쇄, 천공 등의 합병증이 동반된 경우에만 고식적 수술을 하고 있다. 진행성 위암이 많은 우리나라의 경우 복강 내 장기에 전이가 동반된 경우가 많기 때문에 이들에 대한 적극적인 치료법의 개발이 필요하다. 

복막의 전이는 위암의 원격 전이 중 가장 흔한 양상일 뿐아니라 진행성 위암의 근치적 절제 후 재발양상 중 가장 흔하다. 따라서 복막 전이의 치료는 복막에 전이가 있는 경우 뿐아니라 근치적 수술을 시행한 환자에서 복막의 재발을 줄이기 위해서도 중요하다. 복막에 전이가 있는 환자에서 전이된 암을 절제한다고 하더라도 수술은 국소적인 치료이므로 한계가 있다.

따라서 복강내 잔존암이나 유리 암세포에 대한 대책이 필요하다. 복막에 전이가 있어 근치적인 절제가 불가능한 경우라도 위절제 및 영역 림프절 곽청술과 복강 내에 존재하는 육안적 전이병소를 가능한 한 모두 절제하는 적극적인 수술 (cytoreductive surgery)을 시행한 후 조기에 복강내로 항암화학요법을 하여 생존기간을 늘리고 생존률을 향상시킬 수 있다.

고온(42-43°C)과 항암제를 동시에 복강 내로 투여하는 복강내 온열화학요법은 고열과 항암제가 갖고 있는 암에 대한 치료효과를 극대화하기 위한 치료법이다. 그러나 이러한 복강내 항암화학요법에서 전제되어야 할 것은 원발암은 물론 전이암 병소를 가능한한 철저하게 절제함으로써 복강내 잔류암을 최소화해야 한다는 것이다. 복강내 치료에 효과적인 항암제와 항암요법의 시기, 횟수등에 대한 축적된 결과들이 나와야 하겠지만 원발암 및 전이병소를 절제한 후 시행하는 복강내 항암요법은 복막의 전이가 있는 위암의 치료에 있어 좋은 치료법으로 사료되며 향후 전향적인 연구가 요망된다.

위암의 고식적 수술
원격 전이가 있어 근치적 절제가 불가능하거나 원발암의 절제자체가 불가능 하더라도 수술적 처치가 필요한 경우가 있다. 위 내용물이 십이지장으로 통과할 수 없거나, 암종에서 출혈이 있거나 위암병소가 천공된 경우에는 고식적인 수술이 필요하다. 고식적 수술은 위급한 상황에서 생명을 유지하거나 삶의 질을 향상시키는 데 목표가 있다. 따라서 수술 후의 합병증을 최소화 하고 경구섭취를 가능하게 하여 생명을 연장시켜야 하고 암을 진전시킬 수 있는 조작을 하지 않는 것 등의 원칙을 가지고 시행해야 한다. 고식적인 수술을 시행하더라도 암 절제가 가능한 경우에는 적극적인 위절제와 더불어 림프절 곽청술 및 잔존암을 최소화함으로써 생존률을 향상 시킬 수도 있다.

위암 수술 전략 및 장기성적 - 세브란스 병원의 경험

수술전후의 처치나 수술 술기와 관련하여 콧줄(비위관)을 삽입하지 않는다. 위, 십이지장 및 근위부 공장의 팽만으로 인해 수술시야가 나쁜 경우에는 수술 중 19gauze의 바늘을 이용하여 위장관 내를 감압(needle decompression method)한 후 수술을 시행한다. 수술 시 전기소작기를 사용하여 조직박리 등 모든 수술 조작을 함으로써 수술 중에 출혈이나 림프액 누출을 최소화하여 깨끗한 수술 시야를 유지한다. 광범위한 전기소작기의 사용은 마취 및 수술시간은 물론 환자의 수술 후 회복기간과 입원기간을 크게 단축시킨다.

또한 미세혈관이나 림프관내에 존재하는 암세포들이 복강 내로 누출되는 것을 방지하여 복강 내 재발의 가능성을 줄이고 수혈의 가능성을 최소화 함으로써 장기 생존률의 향상을 도모한다. 수술 후 배액관을 사용하지 않는다. 이는 배액관의 사용으로 인한 창상 및 복강내 감염을 줄이고 환자의 불편감을 없애며 배출되는 체액의 소모도 줄이는 장점이 있다. 이상과 같은 수술 전 후의 새로운 처치나 수술 술기는 후향적 혹은 전향적 연구를 통해 안전성이 입증되고 장단기적인 효과가 있음이 확인된 후에 시행하고 있다.

위암의 수술과 관련한 수술 술식은 첫째로 위절제 범위는 종양의 위치와 육안형, 조직형에 따라 위전절제술과 원위부 위아전절제술을 시행한다. 둘째로 비장이나 위 비장인대에 직접침윤이 없거나 비문부의 림프절이 촉지되는 경우 를 제외하고는 위전절제술시 비장을 보존한다. 셋째로 림프절 절제의 범위는 조기위암에서는 D2 림프절 곽청술을, 진행성 위암에서는 D3 림프절 곽청술을 원칙으로 하고 있다.

위절제 후의 재건술은 위전절제술 후에는 자동문합기(EEA stapler #25) 를 이용한 Roux-en-Y 식도공장문합술을 대장전방에서 시행한다. 원위부 위아전절제술을 시행한 경우에는 종양의 위치에 따라 절제연의 확보가 충분하면 위십이지장 문합술을 하고 불가능하면 대장전방에서 위공장문합술을 시행한다. 조기위암 중 적응증이 되는 경우에서 유문보존 위 아전절제술을 시행하고 있으며, 복막 전이를 동반한 고도 진행암에서는 원발암과 전이암을 적극적으로 절제한 후 복강내 항암화학요법을 하고있다.

앞에 기술한 수술 원칙에 따라 연세대학교 의과대학 부속 세브란스병원에서 1987년부터 1996년까지 만 10년간 광범위한 림프절 곽청술과 함께 위절제를 시행한 위암환자 3662예의 수술 후 사망률은 0.9%, 합병증은 15%였다. 전체환자의 5년 생존율은 64.8%였으며 병기별로 분석해 보면 I기 92.4%, II기 74.5%, III기 50.8%, IV기 14.7%였다. 이와 같은 치료 성적은 위암 전문 외과의사의 풍부한 수술 경험과 고난도 예를 해결할 수 있는 수술 능력에 바탕을 둔 광범위하고 체계적인 영역 림프절 곽청술과 국소 진행성 위암에서의 합병절제술, 전이암에서의 적극적인 수술이 있었기에 가능했다고 할 수 있다.

또한 진행성 위암 환자의 경우 수술 전후에 항암 치료 전문의사와 긴밀한 협조 하에 환자의 전신상태와 암의 진행정도에 따라 적절한 항암요법을 시행한 것이 큰 역할을 했다고 할 수 있다.

위암을 정복할 수 있는 최선의 방법 은 위암을 일으키는 요인을 피하는 것이지만 아직까지 요원하기 때문에 위암을 초기에 진단하여 절제 하는 것이 위암을 완치시킬 수 있는 길이다. 위암의 진행정도, 환자의 전신 상태, 외과의사의 경험과 술기에 바탕을 둔 합리적이고 적절한 수술을 시행함으로써 생존률 향상은 물론 삶의 질을 유지 혹은 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.

글_노성훈 교수(외과)