Ampulla of Vater Tumor 담도암의 증상과 치료

Ampulla of Vater Tumor 담도암의 증상과 치료

팽대부암은 담도암으로서, 팽대부 주위암의 6-12%룰 차지하며

다른 팽대부암에 비해서  근치적 수술 절제율이 높고 생존율이 높다고 알려져 있습니다.  

이론적으로 해부학적 위치상 비교적 초기에 황달이 발생하고

내시경적으로  우연히 발견될 가능성이 높아 다른 팽대부암에 비하여

조기발견이 용이합니다고 추정할 수 있습니다.

 

팽대부(ampulla of Vater)는  담관과 췌관이 합류하면서

십이지장과 만나는곳으로 관이 넓어진다고 하여 붙여진 이름입니다. 

유두부(papilla)라는 용어를 사용하기도 하는데 췌담관이 십이지장으로 열리는 부분이  

유두 모양으로 돌출되어 있어서 붙여진 이름입니다.  

팽대부는 팽대부췌관(Ap)과 팽대부담관(Ab), 그리고 공통관(Ac) 및 주유두부(Ad)로 나눌 수 있고 

 구성되어 있으며 주유두부의 장점막과 팽대부 췌담관의 점막이 만나게 됩니다

 

 팽대부는 췌액, 담즙, 그리고 십이지장 내용물에 노출되며, 아마도 이런 이유로 

 소장에서 종양의 발생빈도가 높은 부위로 생각됩니다.

 

병리와 분류 

팽대부 종양은 팽대부 선암인 경우가 대부분이나 팽대부 선종인 경우도 적지 않습니다. 

드물게 양성종양으로 GIST, 지방종, 신경내분비종양이 있고, 전이암의 보고도 있습니다.

Intestine type의 팽대부 선종이 팽대부에서 발생하는 양성종양의 95%이상을 차지하고 있으며 

 tubular나 villous pattern, 혹은 혼합된 양상으로 나타나고 장관에서 발생하는 선종과 유사합니다.

 

대부분의 선종은 산발적으로 발생하게 되나 가족성  용종증이나

Peuts-Jeghers 증후군에서는  높은 빈도로 발생하게 됩니다

팽대부 선암은 대장암에서 증명되는 선종-암 이행를 통해

대부분 선종에서 발생하는 것으로 생각됩니다.

 

 팽대부 선종이 선암보다 7-8년 정도 먼저 발생하는 것으로 알려져 있습니다.  

팽대부 선암 조직의 30-91%에서 선종 조직이 발견되며, 같은 병변에서 양성 조직에서부터  

악성 조직까지 다양한 소견을 보이는 경우가 있습니다.

팽대부암의 50-60%가 용종형으로 돌출되거나 팽내부내형으로 나타나며,

 

궤양형의 경우 용종형보다 림프절 전이가 더 잘 이루어 지고, 

 이에 따라 병기가 더 높은 경향을 보입니다는 보고도 있습니다.

 

나. 임상적 특징

 

팽대부암이 발생하는 평균 연령은 50대 후반에서 60대 중반으로 보고되고 있으며 

 선종은 이보다 7내지 8년 정도 빠르게 보고되고 있습니다.  

남녀간의 차이는 없으며 가족성  용종증 환자의 50-86%에서 팽대부 선종이 발생합니다,

 

가장 흔한 증상은 황달이며 다른 팽대부 주위암에 비해 경하며

악화와 호전을 반복하는 비교적 특징적인 소견이 있습니다. 

 복통, 체중 감소, 전신 허약감 등을 호소하는 경우도 있으며 빈혈이 있으면서 

 대변 잠혈 반응인 경우가 1/3의 환자에서 나타난다.

드물게 췌관 폐쇄로 인한 췌장염이 발생할 수 있습니다.  

최근에 건강검진이 많이 시행되면서 위내시경이나 복부 영상을 흔히 시행하여 

 무증상으로 조기 발견될 가능성이 높아지고 있는 것으로 생각됩니다.

 

다. 진단

 

대부분의 팽대부암 환자에서 나타나며 가장 초기에 이상 소견을 보이는 검사소견은  

알칼리성 포스파타제의 증가로 황달이 없어도 대개 동반됩니다. 

 CEA나 CA19-9 등의 종양표지자는 진단에 민감하지도 특이적이지 않습니다.

 

폐쇄성 황달을 보이는 환자에서 일반적으로 복부 초음파나 CT를 시행하여

담도 폐쇄 병변의 위치를 추정하게 됩니다.  

조양증강 CT로 혈관 침범, 국소적 침범, 림프절 전이, 간전이 등을 확인할 수 있습니다.  

최근 CT의 눈부신 발전으로 이전보다 빠르고 세밀한 영상을 얻을 수 있게 되었으며, 

 3차원 재구성를 통해 환자의 해부학적 정보를 보다 쉽게 이해하게 되었습니다.

복부 영상을 통해 팽대부 종양이 의심되면 대개 다음 단계로 ERCP를 시행하게 됩니다.

 

팽대부 종양을 진단하기 위해서는 측시 내시경(side viewing duodenoscopy)이 추천되고 있습니다.  

내시경하에서 보이는 육안적 소견은 다양하며 대개는 팽대부나

그 근처에 용종형이나 궤양형 종괴로 나타납니다.  

작은 종양이 팽대부내에만 있어 유두부가 약간 커지는 소견만이

나타나는 경우가 30-40%로 보고되고 있습니다.  

이런 경우 괄약근 절개술을 시행해야 합니다.

 

육안적으로는 선종과 선암을 구별할 수 없으며 팽대부암인 경우 대칭성이 소실되고  

표면에 미란이나 궤양이 동반되는 경우가 많습니다.

팽대부암이 다른 소화관 악성 종양과 다른 특이한 점은 내시경을 통한

조직학적 생검 결과의 정확도가 떨어진다는 사실이다.

 

 즉 선종과 선암이 같이 있는 경우가 흔하며 생검 결과 선종으로 진단된  

환자의 50%까지 carcinoma focus가 발견됩니다는 보고가 있습니다. .

 최근 내시경적 기술의 발달로 팽대부 선종은 내시경절제술이 가능하므로  

내시경 생검으로 선암 여부를 진단하는 것이 치료 방침을 정하는데 매우 중요합니다,

 

 최근 내시경 기구의 발달로 조직을 보다 많이 얻을 수 있어

내시경적 생검의 진단율이 82-84%로 향상되었습니다.

내시경적 초음파검사(endoscopic ultrasonography)는 팽대부암의 진단과

병기 결정에서 활용도가 높아지고 있습니다.  

CT나 MRI에 비해 2cm 이하의 작은 종양의 진단에 있어서 민감도가 높으며 종양의  

국소침범을 평가하는데 CT나 MRI에 비해 우월한 것으로 보고되나 림프절 전이 평가에  

있어서는 비슷한 것으로 알려져 있습니다. 최근에는 관내 초음파검사(intraductal ultrasonography)가  

내시경적 초음파검사에 비해 종양의 병기 결정에서 더 우수합니다는 보고가 있습니다.

 

라. 병기

 

병기는 종양의 침습 범위, 췌장이나 주위 림프절의 침범 유무, 원격전이 유무에 따라 

 결정되며 일반적으로 2002년 AJCC 6판 TNM 병기에 따른다. 

 종양이 팽대부나 십이지장에 머물러 있는 경우(T1, T2) 1기, 

 췌장이나 주위 림프절을 침범한 경우(T3, N1). 2기,  

종양이 췌장주위 결체조직이나 다른 장기를 침범한 경우 3기이며 

 원격전이가 있는 경우는 4기로 하여 담도암이나 췌장암 병기와 유사하게 개정되었습니다.

 

 

 팽대부암의 TNM 병기

원발 종양(T)
T0	원발종양의 증거가 없는 경우
Tis	상피내암(carcinoma in situ)
T1	종양이 팽대부 내부 또는 Oddi 괄약근 내에만 있는 경우
T2	종양이 십이지장에 침범한 경우
T3	종양이 췌장을 침범한 경우
T4	종양이 췌장주위 결체조직 또는 주위 장기를 침범한 경우
주위 림프절 침범
N0	주변 림프절 전이가 없는 경우
N1	주변 림프절 전이가 있는 경우
원격 전이
M0	원격전이가 없는 경우
M1	원격전이가 있는 경우
TNM stage grouping
Stage IA	T1	N0	M0
Stage IB	T2	N0	M0
Stage IIA	T3	N0	M0
Stage IIB	T1-3	N1	M0
Stage III	T4	N0-1	M0
Stage IV	T1-4	N0-1	M1

 

 

 

마. 수술적 치료

 

팽대부 선종의 경우도 성장을 하면서 담도폐쇄, 췌장염을 발생시킬 수 있고,

 

 암으로 이행하거나 이미 감춰진 암종이 있을 가능성이 있으므로

팽대부 종양은 선종이든 암종이든 절제를 해야 합니다.

팽대부 종양에 대한 표준적 수술적 절제술은

 

유문보존췌십이지장절제술(pylous-preserving pancreaticoduodectomy)입니다.  

선종 및 일부 초기 팽대부암에서는 여러가지 보존적 수술이 시도되었는데 

 이중 대표적인 것이 팽대부 절제술(transduodenal ampullectomy)입니다.

 

 팽대부 절제술은 내시경적 유두부 절제술에 비해서 절제연 확보에 유리하나 선종이나  

특히 초기암에서 팽대부 절제만을 해도 되는가에 역시 논란이 있습니다.

췌십이지장절제술이 가진 장점 중 하나는 특히 가족성 용종증 환자에서 팽대부 종양뿐 아니라

 

향후 선종과 선암을 발생시킬 수 있는 십이지장의 일부를 같이 절제하는 데 있습니다.  

그러나 췌십이지장절제술은 상당한 morbidity와 mortality를 보이는 부담이 큰 수술이다.

 

병원과 수술의 양에 따라 다르지만 mortality는 1-15%로 보고되고 있으며  

morbidity는 25-50%까지 보고되고 있으며 가성동맥류 등의 출혈,  

췌장루(pancreatic fistula), 위배출지연 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.

팽대부 절제술은 1899년 Halsted에 의해 처음 시행한 이후 꾸준히 시행되어 왔으며

 

 경십이지장으로 수술을 함으로써 십이지장절개에 따른 위험 부담은 있으나 미미합니다. 

 술기가 표준화되어 있지 않아서 완전한 팽대부 절제가 이루어지지 않아

재발률은 5년 안에 32%까지 보고되고 있습니다. 

그러나 충분한 팽대부절제술로 확실한 절제연을 얻는다면 재발은 드물게 될 것이다.

 

선종에 대해서 이 수술을 시행하는 것은 받아들여 지고 있으나

조기 선암에 대해서는 논란이 있습니다.

팽대부암의 절제율은 80-92%에 이른다. 10-20%의 환자는

근치적 수술의 대상이 되지 않습니다.

 

드물지만 심한 림프절 전이, 간전이 등으로 고식적 수술을 하게 되면 담관공장문합술을  

시행하고 위공장문합술의 경우 예방적으로 시행하지 않습니다.

 

 

 

팽대부암의 절제 후 성적 및 예후인자

저자	발표연대	증례수	수술사망률(%)	5년생존률(%)	예후인자
Akwari	1977	87	12.5	34	림프절전이, 분화도, 육안소견
Yamaguchi	1987	109	6	28	병기, 육안소견
Shultze	1990	24	12.5	61	림프절
Monson	1991	104	5.7	34	림프절침범
Allema	1995	67	9	50	절제연 침범
Talamini	1997	120	3.8	38	수혈
Yoon	2005	201	1	59.8	수혈, 암침윤깊이,분화도, 림프절전이, 림프관/혈관침범

 

 

 

바. 내시경적 유두부 절제술

 

최근에는 팽대부의 선종에 대해 내시경적 절제술을 시행하는 경우가 늘고 있습니다. 

그러나 팽대부의 복잡한 해부학적 특성으로 인해 안전하게

완전히 절제하기 위해서는 숙련된 기술과 경험이 요구됩니다.

내시경적 절제술은 선종이나 수술을 시행 받을 수 없는 팽대부 종양 환자에 대해서

 

 일차적 치료방법으로 고려됩니다.

가장 흔히 하는 내시경적 절제술은 snare를 이용하여 종양의 모양이나 크기에  

따라 한번에 절제하거나 종양이 큰 경우에는 조각조각 제거하는 방법입니다.

 

내시경적 절제술의 가장 큰 문제는 종양을 남겨서 장기적으로 재발하는 예가 적지 않다는 것입이다. 

 이를 극복하기 위해서 절제후 절제연을 추가로 소작하는 시술을 추가하기도 합니다.

팽대부 선종을 standard forcep biopsy를 이용하여 진단한 후 내시경적 유두부 절제술을

 

 시행하면 추가적인 진단적 정보를 얻을 수 있습니다.  

내시경적 생검에서 high grade dysplasia나 carcinoma focus를 발견하지 못하는 경우가 

 상당히 있으므로 내시경적 절제술로 병변을 관찰하여

악성인 부분을 확인하는 것은 향후 치료계획에 중요한 영향을 미칩니다.

ERCP를 통해 병변이 췌관이나 담관으로 침범했는지 여부를 확인하는데 중요합니다.

 

췌관이나 담관을 침범한 경우 췌십이지장절제술을 고려해야 합니다.  

팽대부 종양의 병기결정을 위해 내시경적 초음파의 활용도가 높아지고 있습니다.  

내시경적 초음파검사는 CT나 MRI에 비해 T stage 정화도가 높으나

N stage 정확도는 비슷한 것으로 보고되고 있습니다

 

따라서 내시경 초음파검사는 팽대부 종양이 팽대부에 국한되어 있는지

여부를 확인하는데 도움이 됩니다.  

내시경적 유두부 절제술은 담관과 췌관이 붙어있고 혈관형성이 잘 되어있는 얇은  

위장관에서 종양을 제거하는 시술임인만큼 심각한 합병증이 발생할 가능성이 있습니다. 

 조기 합병증에는 췌장염, 출혈, 장천공, 그리고 감염 등이 있을 수 있고,

후기 합병증에는 입구의 협착이 있습니다.

 

 

 

사. 예후 및 예후인자

 

팽대부주위암 중에서 팽대부암은 약 10%를 차지하지만 절제가 된 팽대부 

 주위암만을 대상으로 하면 20-30%로 보고되고 있습니다. 

 팽대부 주위암은 특별한 해부학적 위치로 인하여 발생 부위가 달라도 진행되면 담관폐쇄에  

의한 황달이 발생하고 수술 방법이 유사하여 일괄적으로 취급하기도 합니다.

 

그러나 수술 후 예후는 췌장암이 극히 불량하고 원위부 담관암과 팽대부  

암은 비교적 좋다고 알려져 있습니다.  

그러나 근치적 수술에도 불구하고 약 50%에서 국소 재발이 보고되고 있으며 

 5년 생존율은 34-69%로 국내외에서 보고되고 있습니다.

 

 

[출처] 담도암의 증상과 치료|작성자 doctorbae75