유방암 방사선 요법 재발 예방·재발 후 치료

유방암 방사선 요법 재발 예방·재발 후 치료

감수 : 암 연구 아리아케 병원 부원장·방사선치료부장·방사선 관리부장 오구치 마사히코 박사

 

• 재발 예방을 위한 수술 후 방사선 요법

• 유방암의 방사선 요법에 사용되는 두 종류의 방사선

• 유방 온존 수술 후에 실시하는 전 유방 조사

• 유방 온존술 후는 전 유방 조사가 표준, 횟수가 적은 "과분할 조사"로 이행

• 재발 위험도가 높은 경우의 "부스트 조사"

• 림프절 전이가 4개 이상이면 방사선 요법

• 방사선 요법을 권할 수 없는 경우

• 유방 재건술과 방사선치료

• 국소 재발은 재수술+방사선 요법으로 치유도 목표로 할 수 있는 경우가 있다.

• 원격 재발에의 방사선 요법은 증세완화가 중심

•뇌 전이에는 정밀조준으로 조사되는 정위 방사선 요법.

• 방사선 요법의 부작용으로 가장 많은 선탠 증상

 

　유방암의 유방 온존 수술 후 많은 경우로, 재발 예방을 위해서 유방 전체에 방사선을 조사 하는 전 유방 방사선 요법이 이루어집니다. 또한 절제한 병소 주위의 재발 위험을 낮추기 위해 부분적으로 추가 조사를 하거나 림프절 전이의 개수가 많은 경우에는 림프절 영역에 대한 방사선 요법도 시행됩니다.

 

국소 재발의 예에서는, 재 절제 수술과 수술 후의 약물 요법이나 방사선 요법으로 치유 또는 장기의 무 진행을 목표로 할 수도 있습니다. 뼈나 뇌 등 원격 전이의 사례에도 방사선 요법은 유효하고, 골 전이에 의한 통증을 완화시키는 완화적 방사선 요법도 있습니다. 유방암 치료의 다양한 케이스로 행해지는 방사선 요법을 해설합니다.

 

재발 예방을 위한 수술 후 방사선 요법

 

　유방암의 초기 치료에서는, 유방 온존 수술 후나 유방 절제(전적) 수술 후에, 방사선 요법을 실시하는 수가 있습니다. 목적은, 수술 후에 유방 또는 흉벽과 림프절에 남아 있을지도 모르는 암세포를 사멸시켜 재발을 예방하는 것입니다.

 

"마당에 자란 잡초"를 예로 들어 설명하겠습니다. 하지만, 뜰의 흙(유관이나 림프관) 속에는 아직 잡초의 뿌리가 남아 있어, 눈에는 안보이지만, 풀에는 암세포의 씨앗이 붙어 있었을 가능성도 있어, 전신에 흩어져 있을지도 모릅니다.

 

　혈관을 통해 간이나 폐에 도달한 씨앗이 발아할 수도 있습니다. 이게 원격전이예요. 원격전이 예방을 위해 호르몬요법, 항암요법 등의 제초제로 통해 씨앗을 죽이기 위한 전신치료를 시행합니다.

 

　뜰의 흙 속에 남은 암세포의 뿌리에 대해서는, 그것을 죽이기 위한 방사선이라고 하는 제초제를 뿌립니다. 1회에 많이 뿌리면 잡초의 뿌리만 아니라 마당에 심어진 화초(정상 세포)까지 말리지 몇 번에 나누어 실시합니다.

 

　유방 전적의 경우에도, 피부에 조금 남아있는 유선 조직이나 림프관에 암세포가 남아 있을 가능성이 있는 때에는, 방사선 요법을 합니다. 다양한 임상시험의 결과, 수술 후에 방사선 요법을 시술함으로써, 유방 내의 국소 재발률이 크게 저하되는 것을 알고 있습니다. 또, 생존율 향상에도 기여한다고 합니다.

 

유방암 방사선 치료에 사용되는 두 가지 방사선

 

　방사선요법은 방사선이 조사된 범위의 암세포 유전자에 손상을 입혀 암세포를 사멸시키거나 증식을 억제하는 국소 치료법입니다. 정상세포는 암세포보다 방사선에 의한 손상이 적고 회복도 빠르기 때문에 방사선요법으로 암세포를 효율적으로 공격할 수 있습니다.

 

　방사선에는 여러 가지 종류가 있어, 유방암의 치료에는, 주로 X선 혹은 감마선(즉 광자선)과 전자선이 사용되고 있습니다.

 

　유방암의 치료에서는, 주로 리니악(직선가속기)이라고 하는 기계를 사용해, 에너지를 집중시킨 강화 X선(추가 조사의 경우 등은 전자선)을 조사합니다. 리니악은, 화상 진단(X선 촬영)으로 사용하는 방사선의 수십 배의 높은 에너지의 방사선을 조사 할 수 있습니다.

 

　X선은 인체표면에서 0.5~1.5cm의 깊이에서 선량의 피크에 다다르고 깊이 갈수록 방사선량은 감소됩니다. 전자선은, X선보다 도달 거리(에너지에 의해 도달할 수 있는 일정한 거리)가 짧고, 심부에 이르지 않기 때문에, 체표면 가까이의 얕은 곳을 치료할 경우에 이용됩니다.

 

　X선과 동일한 광자선인 감마선에 의한 치료는 두개골 내의 종양병소에 대한 정위방사선 치료를 위해 개발된 전용 조사기기(감마나이프)에서 시행됩니다. 유방암에서는 뇌 전이에 대한 치료로 사용되는 수가 있습니다.

 

유방 온존 수술 후 행하는 유방 전체 조사

 

유방암의 유방 온존 수술 후의 방사선 요법(전체 유방 조사)에서는, 환자는 양팔(또는 한 팔)을 올린 상태로, 리니악의 치료 침대에 위를 향한 자세로 눕습니다. 암이 있는 유방 전체에 방사선이 조사됩니다. 유방의 바로 위에서부터 X선을 똑바로 조사하면 폐와 심장의 깊은 곳에 맞아 버리므로, 리니액 팔을 기울여 가슴벽과 유방의 접선 방향으로, 비스듬한 앞과 비스듬한 뒤에서 조사하는 "접선 조사"를 실시합니다.

 

　조사의 각도와 범위는 "3차원 CT방사선 치료 계획"에 의해서 결정됩니다. 환자의 몸에 전용 잉크로 조사 범위를 나타내는 표지 마크를 붙입니다. 　처리 시간은 1회 3~10분 정도로 준비 등을 포함해도 15~20분에 끝납니다.유방 보존술 후 전 유방조사가 표준이며, 횟수가 적은 과분할 조사로 이행 

 

　유방 온존술 후에는 수술한 측의 유방 전체에 방사선을 조사 하는 "전 유방 조사"를 실시하는 것이 기본이라고 여겨지고 있습니다. 당 병원의 데이터에서는 전 유방 조사를 하면 같은 측의 유방에 2번째 유방암의 발병을 막는 효과도 있습니다.

 

　유방 온존 수술 후 방사선 요법에서는 종래, 1회 2그레이에서 주 5일(5회)을 5주간 진행, 합계 25회로 총 선량 45~50 그레이를 조사하는 방법이 표준적으로 행해졌습니다. 일본에서는 아직 기존의 방식으로 이루어지고 있는 경우가 많지만 최근 1번의 방사선량을 늘리고, 3~4주 정도의 단기간에 치료하는 "작은 분할 조사"로 이행하고 있습니다.

 

그 이유는 해외에서 1번의 방사선량을 증량하는 단기 조사(캐나다에서는 2.66Gy× 15~16회 총 선량 40~42 Gy를 조사하는 방법, 영국에서는 2.5Gy× 15회 총 선량 40 Gy를 조사하는 방법)을 기존의 방법과 비교한 비교 시험이 치러졌고, 수술 후 10년간의 국소 재발율과 생존율, 부작용에 차이가 없음을 알았기 때문입니다. 현재, 서유럽 제국의 주요 암센터에서는, “작은 분할 조사”가 유방 온존술 후의 표준 치료가 되어 있습니다. 통원에 소요되는 시간을 절약할 수 있어요.

 

　덧붙여 유방 온존술 후의 국소 재발은, 많은 경우, 절제한 종양의 주위로부터 일어나는 것부터, 구미에서는, 절제한 주변에 부분적으로 방사선을 조사 하는 "가속 유방 부분 조사"가 이루어지고 있습니다. 일본에서도 재발 위험도가 적은 사람을 대상으로, 이 방법을 임상 연구로 하고 있는 의료 기관도 있습니다. 그 경우는, 사례를 선택해 신중하게 실시하는 것이 요구됩니다.

 

재발 위험도가 높은 "부스트 조사"

 

　유방 내 재발을 줄이기 위해 통상적인 유방전체 방사선요법에 추가하는 방사선요법을 부스트 조사라고 합니다. 부스트 조사에는 주로 전자선이 사용되고 있습니다. 전자선은 비거리가 짧기 때문에, 유방의 볼륨이 큰 경우에서는, 방사선의 비거리가 긴 X선을 사용합니다.

 

　구체적으로는 단면 양성(종양을 절제한 단면에 암세포가 남아 있는)의 경우는 단면 음성의 경우와 비교하여 국소 재발률이 높기 때문에 통상 총 선량 10~16 그레이 정도의 부스터 조사를 합니다. 단면 음성의 환자라도 수술 후 20년의 경과 후 수술 후 재발률을 저하시키는 것부터 일반에 젊은 층에게 권하고 있습니다.

 

　당원에서는, 환자 개개인의 병세에 따라 유방 온존술 후의 방사선 요법을 실시할지를 결정하고 있습니다만, 방사선 요법을 하는 사람에게는 부스트 조사를 추가하고 있습니다. 덧붙여 유방 전절제의 경우에도, 암세포가 절제되지 않았을 때 등에는, 외과 의사와 검토해 부스트 조사를 더하는 일이 있습니다.

 

림프절 전이가 4개 이상이면 방사선 요법

 

　유방 온존 수술 후, 유방 절제 후에 4개 이상의 겨드랑이 림프절 전이가 있는 경우는 쇄골 위 림프절 등의 영역 림프절을 포함해서 방사선 요법을 행하는 것이 권장되고 있습니다. 림프절 전이가 1~3개의 경우는 구미에서는 방사선 요법이 권장되고 있습니다. 그러나 당 병원에서는, 림프관 안에 암세포가 침윤하고 있는 경우나 재발 위험도가 높은 경우 등, 사례를 선택해 실시합니다.

 

　유방 전적 후의 경우는, 조사 표적 내의 균일한 선량 분포나 폐나 심장에의 조사를 피하는 것 등, 복잡한 조사법이 요구되어 유방 온존술 후보다 조사 기술의 난이도가 높아집니다.　림프절 곽청(절제)을 하여 림프절을 제거한다면 방사선 요법은 필요 없지만 림프절 바깥쪽에 암이 침투했을 경우 등에서는 방사선 요법을 합니다.

 

방사선 요법이 권할 수 없는 경우

 

　방사선 요법에 의해, 태아에의 영향이 염려되는 임신 중의 환자와 유방의 위축을 야기할 가능성이 있는 강피증과 유전적인 문제가 있는 사람 등에게는, 방사선 요법의 판단을 신중하게 합니다. 또한 유방암의 방사선요법은 하늘을 향해 정면으로 누워, 한쪽 팔 또는 두 팔을 들어 행해지기 때문에 팔이 올라가지 않는 사람이 추천할 수 없습니다.

 

유방 재건술과 방사선 치료

 

　임플란트를 삽입하여 재건된 유방에 대한 수술 후의 방사선 요법은 유해성이 커질 가능성이 있기 때문에 신중하게 시술을 판단하고 주의 깊은 방사선 요법이 필요합니다. 그러나 수술중이나 후에 림프절 전이를 알 수 있던, 재발 위험도가 높은 환자에게는, 유방 재건 수술 후에 방사선 요법을 실시함으로써, 재발 위험도의 저하와 생존율이 높아지는 것이 알려져 있습니다.

 

　유방 전적 후에 유방 재건을 위해서 피부를 신장시키는 확장기를 넣고 있는 경우에는, 방사선 치료를 피하는 편이 좋을 것입니다. 감염 위험도가 높아지므로, 주의가 필요합니다. 또한 항암제 치료를 받는 경우에는 그 후에 재건수술을 하면 방사선 치료가 늦어지기 때문에 재발 위험을 줄이기 위해 방사선 치료를 시행하거나 재건수술을 우선으로 할 것인지 둘 중 한 가지 선택에 이를 수도 있습니다. 

 

국소 재발은 재수술+방사선 요법으로 치유가 이루어질 수도 있다

 

　국소 재발이 가장 일어나기 쉬운 장소는 유방 온존술에서는 종양을 절제한 부위이고, 유방 절제에서는 가슴 벽이지만 방사선 요법을 하고 있으면 좀처럼 재발하지 않습니다(재발률 1~2%).　국소 재발의 경우는, 재차 치유를 목표로 하는 것이 가능한 경우가 있습니다.

 

병에 의해 재발 부위 등 다방면에서 검토되어 수술에 의한 절제가 아닌, 방사선 요법이 선택되는 경우도 있습니다. 유방이나 흉벽(가슴 벽)에 대한 국소 재발 시에도 예후가 좋지 않을 수 있으므로 수술이나 방사선 요법과 함께 항암제의 치료를 권할 수 있습니다.

 

원격 재발에 대한 방사선요법은 증상의 완화가 중심이 된다.　

 

　유방암의 원격 재발이 일어나기 쉬운 장소는, 뼈, 폐, 간, 뇌 등입니다. 치료는 항암제와 호르몬 요법, 항 HER-2 약 등의 약물 요법(하위 형에 따라서 선택)이 주체가 되지만 방사선 요법은 재발에 의해서 생긴 증상을 완화할 목적으로 치료를 하는 것이 있습니다.

 

　골(뼈) 전이에서는, 통증이나 저림 증상이 나오는 일이 있습니다. 골 전이에 의한 통증이나 저림이 나왔을 때 방사선 요법을 하면 그 80%가 경쾌하다고 합니다. 방사선 요법에 의해 골절을 막을 수 있을지 어떨지의 명확한 근거는 없습니다만, 통증을 치료하면서, 환자 자신이 무리하지 않고 조심해서 생활하는 것이 중요합니다.

 

뇌 전이에는 정밀조준으로 조사하는 정위 방사선 요법.

 

　뇌 전이에서는, 감마 나이프라고 하는 감마선 전용 조사 기기로 치료를 하는 일이 있습니다. 링 모양의 장치에 201개의 코발트 60의 γ 선원이 장치되어 있고, 다수의 빔을 환부에 대고 집중적으로 조사합니다. 머리에 핀을 박아 링 모양의 장치를 고정할 필요가 있습니다. 1회로 치료할 수 있는 것이 메리트입니다만, 이 장치가 있는 의료 기관은 한정되어 있습니다. 뇌 전이는, 리니악을 이용한 "정위 방사선 요법"에서도 치료할 수 있습니다.

 

　덧붙여 뇌 전이의 수가 많은 경우나, 두통이나 구역질이 강하게 경련이 나오는 경우에는, 전뇌 조사가 이루어지기도 합니다. 전뇌 조사의 부작용으로 치매 증상이 생길 수 있지만, 해마 부분을 피하여 잘 조사하는 경우에는 인지 증상에 시달리지 않고 5년 이상 생존하는 사람도 있습니다. 통증을 제거하는 효과와 부작용을 확실히 이해하고 실시하는 것이 중요합니다.

 

방사선 요법의 부작용으로 가장 많은 선탠 증상

 

　유방암 수술 후 방사선요법의 부작용으로 일어나는 것이 조사 대상인 피부가 햇볕에 탔을 때처럼 붉게 번지는 방사선 피부염입니다. 조사기간 중 샤워나 목욕 시 비누를 거품(거품)을 일으켜 조사부분에 올려놓을 정도로 하며, 끈적거리지 않도록 합시다. 방사선 피부염은 마지막 조사 후, 2주 정도에 낫습니다. 그 후, 색소가 침착되어 검게 되고, 장기시간 경과와 함께 멜라닌 색소가 줄어 전체로 하얗게 됩니다.

 

　조사된 젖꼭지에서 젖이나 땀, 피지가 나오지 않게 됩니다. 또 방사선 요법을 한 온존 유방은 10년 정도 지나면 볼륨이 작아질 것이 있습니다. 이 밖에 치료 후 1~6개월 정도에 일어나는 부작용으로 방사선 폐렴이 있습니다. 기침, 호흡, 가래, 발열 등의 증세가 생기지만 대부분은 가벼워서 자연 치유됩니다. 방사선 요법의 기술은 날마다 진화 하고 있습니다. 의문점이 있으면 방사선과에서 상담을 받으셨으면 합니다

監修：監修：がん研有明病院副院長・放射線治療部長・放射線管理部長　 小口正彦先生

2018.7　取材・文：池内加寿子

NOTE:

암 치료 과정에서 표준치료로 잘 반응을 하거나 더 이상 전이가 발견되지 않을 경우에는 불행중 다행이지만  병원의 표준치료 과정이나 치료가 모두 종료된 이후에 다른 장기로 전이가 되는 경우가 많습니다,

그러한 경우에는 항암제를 변경하거나 최근에 출시된 면역항암제를 시도하기도 합니다. 다행히 임상실험 과정이 있는 경우에는 참여를 할 수도 있지만 이 또한 개인마다 여건이 다르기 때문에 상황에 따라 의료진이 유도하는 치료에 잘  적응 하여야만 합니다,

그러나, 다양한 치료에도 불구하고 더 이상 반응을 하지 않거나 내성이 생길 경우에는 매우 난감한 상황이 됩니다,특히 다른 장기나 뼈로 전이가 되거나 뇌로 전이가 된 경우에는 치료 접근이 쉽지가 않기에 상황에 따라 가장 최선의 방법을 강구하여야 하고 기존 치료에 영향을 주지 않는 범위내에서 시도 할 수 있는 보완적 치료나 요법을 병행할수도 있습니다,

만약에 현대의학적 표준치료로 더 이상 호전을 기대하기 어려운 경우라면 빨리 치료 전략을 변경하여 통합의학적 치료로 시도하는 것을 권장 합니다

통합의학적 치료는 표준치료외 현대의학적으로 시도 할 수 있는 다양한 방법들이 있으며 나아가 한의학적 치료도 존재하고 과학적으로 입증은 되지 않았지만 매우 신뢰 할수 있는 자연치유법도 있으므로 환자와 보호자는 지혜롭게 잘 대처를 하여 힘든 상황을 벗어나도록 하여야 합니다.

이 과정에서 일반인이 어떠한 방법을 선택하고 결정하는 것이 쉽지 않은 일이기에 통합의학을 주도하는 의료진의 도움을 받거나 암 관련 분야 오랜 경험을 겸비한 전문가의 조언을 받는 것이 좋습니다

더불어 조심하고 경계하여야 할 것은 근거가 부족하거나 신뢰하기 어려운 방법에 현혹되지 않아야 합니다, 병원 치료의 한계에 봉착한 경우에는 하루 하루가 소중하고 긴급을 요하는 응급상황 입니다, 이런 소중한 시간에 시행착오로 치료 기회를 잃어버려서는 안 됩니다,

그러나 안타까운 것은 골든타임이라고 조언을 해주어도 실감이 나지 않는지 망설이는 환자도 있습니다, 이론적 배경도 좋고 과학적 결과도 좋지만 경험과 결과에서 얻어진 것을 능가 할 수는 없는 것 입니다, 현명하고 지혜롭게 잘 판단하여 좋은 결과가 있기를 응원 합니다

메디칼엔지니어ㅣ김동우

현대의학 자연의학 그리고 의용공학의 세계

http://blog.daum.net/inbio880