대장암 직장암 환자가 궁금해 하는 의료 정보

 

대장암 직장암 환자가 궁금해 하는 의료 정보

삼성서울병원 암센터 대장암팀 김희철 교수

 

 

항암치료의 목적에 따른 분류

 

항암치료의 목적은 크게 두가지로 나눌 수 있습니다. 

첫번째는 예방적 목적 (adjuvant therapy)의 항암치료입니다.

2-3기 대장암의 완치 수술후 재발을 낮추기 위한 목적으로 시행하는 경우입니다. 주로 6개월 정도를 사용하게 됩니다.

 

두번째는 고식적 목적 (palliative therapy)의 항암치료입니다.

이것은 주로 4기 대장암으로 수술이 어려운 경우에 시행되는 것으로 암의 억제를 막고 생존기간을 연장하기 위해 시행됩니다. 물론 완전관해 (암이 완전히 없어지는 경우)에 이르는 경우도 있지만 이런 경우라도 대부분 다시 재발하게 됩니다. 따라서 완치를 기대하기는 어려운 것입니다. 기간은 제한이 없습니다.

 

그외 중간정도의 목적으로 항암치료를 합니다. 4기라도 병변을 완전히 제거한 경우라면 예방적 목적의 항암제와 비슷하게 6개월을 사용하게 됩니다만 원칙적으로 고식적 항암치료와 비슷하다고 생각해야 할 것입니다.

또 수술전 항암치료를 통하여 병변을 줄이고 수술을 가능하게 하기 위한 목적의 항암치료 (neoadjuvant therapy)도 있을 수 있습니다.

            

 

대장암에 많이 사용되는 항암제들

대장암에 쓰는 항암제 

1. 5-FU + Leucovorin : 가장 기본적이며 보험이 항상되는 약제조합입니다. 최근에 나온 약에 비해 효과는 조금 떨어진다고 봐야겠지만 아직도 많이 사용됩니다.

 

2. Xeloda : 경구용 항암제로 1과 효능이 비슷하면서도 편이성과 부작용 면에서 우월합니다. 최근에는 전이가 없는 경우 수술 후 많이 사용하고 있습니다만 2기와 직장암에서는 보험이 되지 않습니다.

 

3. FOLFOX : 1 + Oxaliplatin이라는 조합으로 최근 심한 3기나 4기 환자에게 많이 사용됩니다.

 

4. FOLFIRI : 1 + Irrinotecan이라는 약의 조합으로 3과 비슷한 수준으로 생각하시면 됩니다. 전이성 대장암에 쓰이며, 3을 먼저쓰고 효과가 없는 경우 4로, 혹은 4를 먼저쓰고 효과가 없는 경우 3으로 순차적으로 항암치료를 합니다.

 

5. 3, 4와 비슷하게 2 + Oxaliplatin 혹은 2 + Irrinotecan등을 사용하기도 합니다.

 

6. 3, 4, 5에 추가로 표적치료제[Bevacizumab (상품명: 아바스틴)과 cetuximab (상품명: 어비툭스)]를 사용할 수 있습니다.

 

7. 기타 : 경구용 항암제인 UFT, Diddox등이 사용될 수 있으며 타 면역 증강제와 함께 사용할 수도 있습니다. 이런 약제는 비교적 수월하게 사용할 수 있으나 효과는 떨어진다고 보아야 할 것입니다. 따라서 병기가 낮거나 고령자등에서 사용합니다.

 

8. TS-1 : 일본에서 만들어진 항암제로 2와 비슷한 적응증으로 사용되고 있습니다.

 

가장 중요한 것은 각각 장단점이 있으므로 환자의 질병상태, 경제적, 지리적 여건, 가족 및 환자의 요구등에 따라서 다양하게 처방할 수 있으며 이는 환자를 1차적으로 보는 담당의와 환자간 상의하에 결정되는 것입니다. 따라서 무슨 모범 답안이 있는 것은 아닙니다.전이성 대장암의 경우 가장 많이 쓰는 것을 예를 들면 3>4>6 혹은 4>3>6정도겠네요. 단 상태에 따라 중간에 Xeloda, UFT를 쓰는 경우도 많습니다

 

자연식품에 대한 간단한 개인의견       

이 문제는 환자들이 하는 질문중 가장 잦은 그러나 가장 말씀드리기 어려운 것중 하나입니다.

 

구체적인 과학적 증거는 하나도 없으니 확신을 가지고 말씀드릴 수는 없고, 환자들의 요구는 많고, 주변에는 비슷한 자연식품 혹은 약제는 넘쳐나고...여러 약제들이 항암효과에 대한 연구결과를 말하지만 사실 세포수준의 연구결과이거나 몇명(기껏 10-20명 안팍의 경험담)의 효과를 말하는 것 이상의 약제는 많지 않습니다.

 

비단 이러한 자연식품 (광범위하게 대체의학)에 대한 고민은 우리나라만의 문제는 아닐 찌라도 우리나라의 환자들이 아마 세계에서 가장 많이 이 문제를 고민하실 것 같습니다.

 

항상 말씀드리지만 이러한 문제는 의사마다도 의견이 다르므로 담당의와 상의하시는 것이 좋습니다. 즉 제가 괜찮습니다라고 답을 드려도 담당선생님은 아주 반대하는 경우도 있을 수 있다는 것입니다. 통상적으로 현대의학 혹은 양의학 쪽의 분들은 이러한 보완치료에 대해서 아직은 거부감이 많은 것 같습니다.

 

전 제대로 권위있는 대답을 할 수 있을 만큼 이에 대한 지식이나 연구의 경험은 없습니다. 앞으로도 진료에 필요한 정도 이외에 그 쪽의 연구 계획은 없습니다. 하지만 이런 문제에 대해 지나치게 반대하는 쪽도 아니라고 스스로 생각합니다. 어느 쪽이 바람직한지는 잘 모르겠습니다.

 

만약 제 환자분이라고 가정하고 말씀드리면... 

항암치료가 끝나면 그리고 그러한 식품을 정말 원하신다면 제대로 처방 혹은 공신력있는 식품을 드시라고 합니다. 물론 이러한 것들이 독성이나 합병증을 유발할 가능성을 설명드리고 이점에 대한 주의를 드립니다.

 

간혹 드물지만 암수치등의 상승을 유발해서 진단에 혼선을 줄 수 있음을 설명드립니다.또 지나치게 고가거나 위생상태가 의심스러운 것은 피하라고 합니다.이러한 것을 고려해서 자신의 판단에 따라 복용을 고려하시라고 조언드립니다.

 

 

지방에서 항암치료하는 것에 대하여 (아주 간단합니다.)

지방에 계시는 분들이 자주 문의하시는 내용입니다. 

가장 바람직한 것은 한병원에서 즉 수술을 한 병원에서 기타 치료를 하는 것이겠지만 거리상 너무 멀면 환자들이 참 힘들어 하시기 때문에 가까운 병원에서 치료를 받으시는 경우가 많습니다.

 

우선 항암치료의 기본원칙은 사실 전 세계적으로 동일합니다. 하지만 병원마다 의사마다 약간의 차이가 있을 수는 있습니다. 예를 들면 어떤 의사는 폴폭스를 할 수도 있지만 어떤 경우는 젤로다를 사용하여 젤록스라는 것을 할 수도 있고 또 어떤 경우는 환자의 상태를 판단하고 젤로다만을 사용할 수도 있습니다. 이러한 것은 모두 표준치료의 범주에 들어가므로 환자의 상태등을 고려하여 선택할 수 있는 범주에 있다고 생각합니다. 이러한 차이는 있을 수 있다는 것입니다. 하지만 근본적인 원칙에 차이는 없을 것입니다

 

 

직장암 수술후 발생할 수 있는 남성 성기능 장애

직장암수술과 성기능은 밀접한 관계가 있을 수 있습니다.이는 주로 신경과 관련이 있는데, 직장과 성기능을 담당하는 신경은 동일한 신경계가 분지된 것입니다. 따라서 수술시 그리고 방사선 치료시 신경에 손상을 받을 수 있습니다.

 

물론 자율신경보존술식이라는 수술을 시행하기 때문에 신경의 육안적 손상은 거의 주지 않고 수술을 합니다. 그러나 미세신경의 손상은 있을 수 밖에 없으며, 수술후 상처가 아무는 과정에서 신경주위 섬유화도 신경의 영향을 미친다고 알려져 있습니다.

 

또 간혹은 암이 신경을 침범하여 의도적으로 암과 함께 신경을 절단하기도 합니다. 방사선치료도 근본적으로 신경염을 일으킬 수 있으며 고환에 영향을 주어서 정자형성이 저하되는 경우도 많습니다.기타 심리적 요인등도 성기능 저하에 영향을 줄 수 있습니다.

 

직장암 수술후 남성의 성기능 장애중 가장 많은 것은 역류성 사정입니다. 즉 발기, 사정등은 정상적으로 되는데 사정의 방향이 방광쪽으로 되는 것입니다. 이 경우 부부관계는 가능하겠지만 임신을 시키는 것에는 문제가 발생할 수 있습니다. 약 20-45% 정도까지 이러한 장애가 발생한다고 알려져 있습니다. 완전한 불능은 별로 발생하지 않지만 역시 생길 수 있습니다.

 

이러한 것이 발생하는 경우 사실 완전한 회복은 쉽지 않습니다. 하지만 수술후 6개월 이후에 문제가 지속된다면 젊은 연령층의 경우 적극적인 치료가 호전에 도움을 줄 수는 있을 것입니다.

 

 

 

 

대장암에 있어서 복강경과 개복수술의 차이

암치료에 있어서 수술방법의 결정의 가장 중요한 요소는 암을 잘 치료할 수 있는 가에 대한 것입니다.이러한 치료성적이 보장되는 경우 여러가지 방식을 고려할 수 있습니다. 쉽게 말하면 똑 같은 치료효과라면 환자에게 편리한 것, 덜 아픈것, 빨리 회복하는 것이 좋을 것입니다. 또 어떤 경우는 경제적인 부담이 적은 것도 판단의 기준이 될 수 있을 것입니다.

 

어떤 경우는 치료성적이 약간 나쁠 수 있지만 만약 수술이 치명적인 기능손상을 초래할때 다른 방식의 치료방법을 고려하는 경우가 있을 수 있습니다. 물론 이 경우도 적어도 인정할 수 있는 정도의 치료성적은 전제가 되어야 할 것입니다.

 

예를 들면 항문에 가까운 조금 깊은 조기암의 경우 근치적 수술시 항문이 제거되고 영구장루를 형성해야만 할 때 국소절제(+ 방사선치료)등의 방식을 선정할 수 있습니다. 물론 앞에서 이야기 한 것 처럼 터무니 없는 성적을 보이는 수술을 해서는 안되겠지요. 또 환자와 이런 장단점에 대한 논의가 있어야 할 것입니다.

 

 

복강경과 개복수술은 근본적으로 시술기법의 차이로 이해하시면 됩니다. 즉 동일한 치료효과를 전제로 할 때 선택할 수 있다는 이야기 입니다. 참고로 지금까지의 임상연구결과를 보면 우측대장암 및 에스결장암까지는 충분한 대장암 수술에 대한 지식과 복강경적 수기가 익숙한 의사가 수술을 한다면 치료성적에 차이가 없다고 결론지어졌습니다.

 

물론 주변장기를 침범한 경우라던지, 전에 수술경력이 있어서 복강경이 어려운 경우, 전이가 의심되는 경우등의 경우는 개복수술이 우선되어야 겠지만 그렇지 않은 경우는 복강경수술이 광범위하게 시행되고 있고 환자에게 편이를 주면서 치료효과는 동일한 결과를 거두고 있습니다.(질문내용처럼 개복을 해야 잘 보이는 것은 아닙니다. 물론 많지 않지만 아주 작은 병변의 경우 만져보고 할 수 없는 단점이 있기는 합니다.)

 

직장암의 경우는 조금 다릅니다. 전반적인 내용은 동일하지만 아직 종양을 치료하는 성적에 대한 최종 결론이 나지는 않은 상태이기 때문에 복강경수술이 표준술식이라고 할 수는 없습니다.

 

아마도 수년이 지나면 믿을 수 있는 임상시험성적이 공개될 예정입니다. 하지만 직장암 역시 지금까지의 소규모 혹은 후향적 연구결과나 대규모 임상연구의 중간결과는 동일한 치료성적이 보고되고 있는 실정입니다.

(제 경우는 이러한 것을 설명드리고 기술적으로 가능한 경우 복강경을 할 수 있다고 설명드리고 있으며 대략 70% 정도의 환자는 복강경을 선택하시더 군요.)

 

복강경의 단점은 우선은 비쌉니다. 보험이 되지만 아마도 수십만원 정도는 비쌀 것으로 생각합니다. 또 수술기법이 어렵습니다. 장점으로는 작은 상처 작은 통증, 빠른 회복이 있겠지요.

 

현재는 복강경이 점차 늘고 있는 추세이고 제 사견으로는 직장암의 경우도 복강경술식이 거의 표준으로 자리잡을 가능성이 큽니다. 개인적인 말씀을 드리면 제가 수술하는 대장암환자의 약 70%는 복강경으로 시행하고 있는 실정입니다.

 

결론을 말씀드리면 일단 환자가 각 시술의 장단점을 어느 정도 인지하셔야 합니다. 또한 복강경 술식이 암치료에 동일한 치료효과를 거둘수 있는 상태인지에 대한 판단이 필요합니다. 이 것이 전제 된다면 복강경술식은 환자에게 좋은 방식의 하나인 것은 틀림없는 사실입니다.

 

어찌 되었건 중요한 것은 암을 치료하는 일이므로 술식의 적용이 어려운 경우 복강경을 고집하는 것도 바람직하지 않습니다

 

 

장기적으로 해결되지 않는 장루문합부 문제

직장암 수술후 문합부 누출이 생기면 많은 경우 임시장루를 만들게 됩니다.대부분은 장루을 이용하여 변이 문합부로 내려가지 않게 하면 약 2-3개월정도 지나면 상처가 봉합되게 됩니다. 따라서 약 2-3개월후 장루를 복원시켜드립니다.

 

하지만 드물게는 시간이 수개월 심지어 1-2년이 지나도 문합부에서 계속 상처봉합이 않되고 누출이 있는 경우가 있습니다. 보통 수술전후 방사선치료를 받으신 분들이거나 전신적으로 상처치유에 문제가 있을 수 있는 질병을 가지고 계신 경우가 많으며, 문합부 누출이 약 수술후 1주일 이상 지난 다음에 발생하는 지연누출의 경우에 이런 일이 많이 생깁니다. 

 

이 경우 선택할 수 있는 방법은 몇가지가 있습니다. 

우선 장루를 계속가지고 있는 것입니다. 물론 정기적인 확인을 해서 다 아문다면 복원을 해야 겠지요. 하지만 시간이 지나도 완전히 아물것 같다는 확신이 없을 수 있습니다.

 

두번째는 그냥 복원을 해 보는 것입니다. 많은 의사들의 소견이 염증이 없는 작은 누출이 지속되는 경우에는 복원을 하면 별 문제없다고 생각을 하고 있고, 저 역시 몇분의 환자에게 복원술을 시행했을때 문제가 없음을 경험했습니다. 하지만 복원후 다시 골반에 염증이 생겨서 다시 장루를 만들어야 하는 상황이 올 수도 있습니다.

 

마지막으로 다시 장을 자르고 이어주는 수술을 하는 것입니다. 이 경우는 상당히 큰 수술을 해야 하며, 2차에 걸쳐서 우선 장을 자르고 다시 잇고, 2개월후 장루를 복원해 주는 식으로 진행합니다. 가장 확실하지만 큰 수술을 감당해야 하는 부담이 있을 수 있습니다. 또 때로는 문합부가 너무 항문과 가까워서 다시 자르고 잇는 것이 불가능한 경우도 있습니다. 그래서 염증이 심한 경우는 아예 항문을 제거해주는 복회음부절제술을 시행하기도 합니다. 

 

이러한 문제는 상처봉합의 문제이지 암의 재발등과 관련된 문제는 아닙니다. 따라서 상처에 대한 것과는 별개로 암의 재발을 확인하기 위한 검사는 정기적으로 진행해 나갈 것입니다.

 

 

 

 

대장암 수술후 고위험군이라는 표현에 대해서

대장암의 재발율이나 예후를 판정하는 가장 중요한 인자는 결국 병기입니다. 즉 몇기인가에 따라서 예후를 짐작할 수 있지요. 그리고 예후에 따라 수술후 항암치료등의 원칙을 정하게 됩니다.병기에 대한 공부는 자료실을 참조하십시오.

 

하지만 병기를 제외하고도 예후에 영향을 준다고 알려진 인자들은 많이 있습니다. 이러한 것은 병기만큼 강력한 것은 아니지만 환자의 상태를 치료방침을 결정하는데 도움을 줍니다. 즉 같은 2기 혹은 같은 3기라면 위험요인 혹은 고위험군의 경우 그렇지 않은 경우보다 예후가 나쁠 가능성이 큽니다.

 

흔히 대장암일경우 고위험군 혹은 위험인자 라고 하는 경우는 다음과 같은 경우입니다.

1. 수술전 장폐쇄가 있는 경우

2. 세포형의 분화가 나쁜 경우

3. 림프관 혹은 신경관 침윤이 있는 경우

4. 타장기 침윤이 있는 경우 등입니다.

 

그 외에도

-암수치 (CEA)가 높은 경우

-장관 파열이 있었던 경우

-특수검사시 특정 단백질이 높은 경우 (병원에 따라 검사가 시행될 수도, 안될 수도 있습니다.)

-신경세포형이 포함된 경우 등도 예후가 악화될 것입니다.

 

경우에 따라서는 젊은 연령층에 발생한 암, 직장암의 경우 남성등도 예후를 나쁘게 하는 요인이라고 알려져 있습니다.

 

이러한 요인들은 앞에서 말씀드린 것처럼 병기보다는 영향력이 떨어지지만 참조 내용이 될 수 있습니다.

또 어떤 경우는 항암제가 보험이 되는가 안되는가의 판단기준이 될 수도 있습니다. 예를 들면 2기 대장암 환자의 경우 타장기 침윤이 있거나 장폐쇄가 있는 경우 젤로다가 보험이 될 수 있고 그렇지 않은 경우는 보험이 되지 않습니다.

 

 

조기암의 치료에 대해서

조기암은 대장을 이루는 여러층중 가장 안쪽의 점막과 점막하층에만 암이 국한적으로 있는 것을 말합니다. 그야 말로 암의 시작단계라고 말해도 틀리지 않습니다. 그러나 조기암도 여러 단계로 나눌 수 있으며 단계에 따라 심한 경우는 15-25%까지 전이가 발생할 수 있습니다. 문제는 전이가 되는 경우 이미 조기암이 아니라 3-4기의 암으로 진행되기 때문에 이런 가능성이 크다면 결국 수술을 시행해야 합니다.

 

1. 조기암의 구분

너무 전문적인 내용이지만 아주 단순화 하면 점막층과 점막하층1,2,3으로 4단계의 깊이로 구분합니다. 이중 점막암은 거의 림프절 전이가 없으며 점막하 2,3은 림프절 전이가 상당히 발생합니다. 점막하1의 경우는 사실 림프절전이가 많이 발생하지는 않습니다.

 

2. 조기암 전이의 위험요소

가장 중요한 요소는 앞에서 말한 깊이의 구분입니다. 그외

-세포형:고분화, 중분화, 저분화, 점액암등

-림프관에 암세포 유무

-내시경 절제시 완전절제 유무 등으로 전이의 위험도를 판단하고 치료방식을 결정합니다.

 

3. 치료법

1) 점막암 혹은 점막하암1 + 위험요소가 없는 경우: 내시경 절제술 (사실 미리 알수 없기 때문에 이런 경우 내시경절제를 먼저 해보고 이후 그냥 둘 것인가 수술을 더 추가할 것인가를 결정하게 되지요.)

2) 점막하암1+위험요소:수술

3) 점막하암2,3:수술

4) 어떤 경우라도 내시경으로 제거하지 못하는 경우(위치나 크기에 따른 영향이 많습니다. 아무리 점막암이라도 아주 큰 경우는 내시경 절제가 어려운 경우가 많습니다.): 수술

5) 직장의 점막하암으로 수술시 항문을 제거해야 하는 경우는 원칙적인 표준근치술식 외에 국소절제후 방사선 치료를 할 수 있습니다. 이 경우 근치술보다는 재발율이 물론 높습니다.

 

이러한 대략의 원칙을 가지고 치료합니다.단, 여러분 꼭 명심해야 할 것이 있습니다. 제가 앞에서 말한 것은 정말 단순화시켜서 여러분이 비교적 쉽게 이해하도록 나누어 놓은 것입니다 .하지만 실제로는 이보다 훨씬 복잡한 상황이 많습니다.

 

내시경 절제후 완전한 깊이를 측정하지 못하는 경우가 대부분이며, 심지어 내시경절제가 완전히 이루어 졌는지 확인도 어려운 경우가 흔합니다. 또 점막하암1이면서 위험요소도 없는데 이미 씨티등에 림프절이 커져 있는 경우도 있지요. 이렇게 다양한 상황은 모든 자료를 가지고 담당의가 결정할 수 밖에 없습니다.

 

혹 제가 쓴 몇가지만 가지고 본인의 치료에 억지로 맞추어 설명하려고 하시면 오류를 범한다는 말씀입니다.또한 용어도 점막하암1,2,3란 것은 없고 여러분이 편하게 보시도록 제가 정한 것 뿐입니다. 물론 원칙적으로 치료한다고 해도 물론 재발이 있을 수도 있지요. 이러한 점을 명심하시고 내용을 보아달라고 부탁드리며, 노파심에서 다시 한번 강조드립니다.

 

 

암수치 (CEA)에 대해서

CEA는 암태아성 항원이라는 단백질입니다. 흔히 대장암 환자들에겐 암수치라고 알려져 있습니다.이 단백질은 대장암에만 특이적인 것은 아닙니다. 정상인에게도 어느 정도 존재하고 있으며 다양한 상황에서 증가할 수 있습니다.

 

가장 대표적인 상황이 흡연을 들 수 있으며, 그 외도 위염, 간염, 췌장염, 장염등 염증성 질환에서 증가될 수 있고, 음식과 연관되어서도 증가될 수 있으며(보양식품중에는 동충하초나 상황버섯을 먹는 경우 올라가는 일이 간혹 있더군요.), 암이 있을 경우에도 올라갈 수 있습니다.

 

암의 경우도 위암, 대장암, 췌장암, 난소암등 다양한 암에서 증가될 수 있습니다. 따라서 CEA가 대장암을 진단하는 것은 아니고 하나의 참조자료라고 생각하시면 됩니다. 하지만 그 중 대장암에서 가장 많이 흔하게 올라가는 것은 사실입니다.

 

대장암 환자라고 모두 올라가는 것은 아닙니다. 약 40% 정도의 환자가 암수치의 상승이 있습니다. 또 재발하는 경우에도 상승이 있을 수 있습니다. 즉 처음에는 높지 않다가 재발하는 경우에 높아질 수 도 있고, 처음에는 높아도 재발암에는 정상인 경우도 있습니다.

 

그러나 가장 흔한 경우는 처음에 높지 않던 암은 재발해도 상승되지 않고, 반대로 처음에 높은 암에 재발후에도 높아지는 경우입니다. 그러므로 원래 암의 수치가 높은 환자의 경우는 이 수치가 비교적 예민하게 암의 재발을 예측할 수 있는 것입니다.

 

간혹 암수치가 높은데 전이병소가 발견되지 않는 상태도 있습니다. 이런 경우는 다른 이유로 수치가 상승했거나 전이병소가 있는데 너무 작아서 발견되지 않는 경우입니다. 제 논문을 참조하면 암수치 상승은 기타 검사에서 병소를 확인할 수 있는 기간보다 보통 2-6개월 빠를 수 있습니다.

 

재발을 예측하는 수단으로서도 사용하지만 예후를 확인하기 위한 수단으로도 사용되는데, 아주 높은 분의 경우는 예후가 나쁜 경우가 많고, 전이가 있는 경우도 많습니다. 따라서 수술전 수치가 아주 높은 분들은 PET등의 검사를 추가로 하기도 합니다.

 

이 수치의 정상치는 0-6정도입니다. 이는 검사방법에 따라 약간의 차이가 있을 수 있습니다 .하지만 수치 자체 보다는 추세가 중요한 경우가 많습니다. 1이던 사람이 3으로 잠시후 6으로 상승되었다면 주의깊게 보아야 할 것입니다. 그러나 처음부터 5이던 사람이 다음에는 6, 그 다음에도 6이라는 식이면 별 문제가 없다고 봐야 할 것입니다. 따라서 절대치와 더불어 추세가 중요한 것입니다.

 

통상적으로 대장암 환자분들은 수술후 2년 간은 3개월에 한번, 이후 3년간은 6개월에 한번씩 검사를 하게 됩니다

 

 

직장암 수술후 문합부 문제에 대하여

문합부 누출은 직장암 수술후 장을 이어 놓은 부위가 잘 아물지 않아서 변이 누출되는 현상이며 복막염을 유발할 수도 있고, 질이나 요도로 변이 나오거나, 혹은 골반에 농양을 형성하는 형태로 나타날 수도 있습니다. 보통 직장암 환자 수술시 문합부 누출은 의사로서는 가장 걱정되는 합병증 중에 하나입니다.

 

논문에 따라 다르지만 보통 5-20%정도에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 저희 병원의 경우 전체 직장암 수술환자의 약 3.5%에서 발생하는 것으로 나타났습니다. (적은 비율이지만 저희 병원 같이 수술을 많이 하는 병원의 경우 일년이면 간단하게 약30-40명 정도의 환자가 누출이 될 수 있는 확률이니 무시할 수 없지요.) 병변이 항문에 가까울 수록, 연령이 높거나, 전신적인 질환이 심한 경우, 직장암이 심했던 경우, 영양상태가 좋지 않았던 경우는 더 잘 발생합니다.

 

보통의 경우 수술 2-7일경 발생하고 이 때는 복막염 형태로 나타나기 때문에 응급수술해서 복강을 깨끗하게 세척하고, 보통 장루를 형성합니다. 그러나 늦게 발생하는 경우도 있는데 퇴원후 부터 심지어 수술후 1년 이상된 후 발생하기도 합니다.

 

이 경우는 원인이 골반내 지속적인 염증 혹은 혈종등이 원인이 될 수 있습니다. 이 때는 복막염이 아닌 상태로 나타나는 경우가 많기 때문에 심하지 않으면 항문을 통한 봉합, 혹은 골반내 염증을 줄일 수 있는 관을 삽입 혹은 약물치료 및 금식으로 좋아질 수 있으면,  정도가 심한 경우는 장루를 만들기도 하는 데 전체 복강을 개복하지는 않고 작은 절개창으로 장루만 만드는 경우가 많습니다.

 

변이 내려가지 않는 것(장루를 형성하면 변이 내려가지 않겠지요) 만으로도 대부분은 상처가 치유되고, 장루를 복원할 수 있습니다만 가끔은 상처치유가 안되어 장루복원전 문합부 상처를 먼저 해결하는 것이 필요한 경우도 있습니다. 대부분 문합부 상처의 치료는 항문을 통한 수술로 가능하지만 드물게 개복하여 장을 다시 연결해주는 것이 필요할 수도 있습니다.

 

문합부가 잘 아물었다고 생각되면 보통의 경우 3개월쯤 지나서 이를 확인하고 장루를 복원해줍니다. 이 때는 앞에서 말했듯이 가능한 장루주변만 절개해서 복원해 줄 수 있습니다. 간혹 잘 아물지 않고, 2차수술도 시도하지 못하는 경우가 있습니다. 개인적으로는 2년정도후 상처치유가 되었던 환자분도 있었습니다.

 

문합부 문제는 환자로서는 아주 힘든 합병증 중에 하나입니다. 모든 의사들이 이를 줄이려고 노력하지만 0%를 만들기는 불가능한 일입니다. 저 역시 이를 줄이려고 노력하고 있고, 혹 문합부가 문제가 될 것으로 예상되면 미리 장루를 만들고 나중에 복원하는 술식을 택하기도 합니다.

 

 

대장암 수술후 염색이나 퍼머를 해도 되나요?

퍼머나 염색에 쓰는 약은 대부분 피부나 몸에 해로운 것이 많습니다. 간혹 파머후 두피에 피부염이 생기는 경우도 있지요.간혹 이러한 약제가 암을 유발할 수 있다는 보고도 드물지만 있습니다.

 

 

하지만 이러한 약제가 대장암의 재발에 관련되었다는 연구나 보고가 없는 만큼 대장암 재발을 걱정해서 이를 금지할 필요는 개인적으로 없다고 생각합니다. 단 수술직후 특히 항암치료를 받는 경우 모근에 영향을 받아서 탈모가 진행되는 경우가 많고, 많은 환자분 들이 항암치료하면 탈모를 우선적으로 걱정하시곤 합니다. 이러한 상황에서 퍼머나 염색은 탈모등을 더 진행시킬 수 있습니다.

 

따라서 수술직후, 항암치료중이나 직후를 피해서 (약 수술후 7-8개월 정도 지나야 겠군요.) 본인이 필요하다고 생각하면 시행하는 것이 바람직 할 것입니다. 그렇다고 해도 너무 잦은 염색이나 퍼머는 좋을 것은 없겠군요.

 

 

대장암 수술 후 검진은 얼마마다 받아야 하나요?

대장암 수술 후 검진은 재발을 조기에 발견하기 위해 시행됩니다. 전체 재발의 약 80%는 수술 후 첫 2년 이내, 95%이상이 5년 이내 나타나게 됩니다. 그러므로 첫 2년 동안은 환자에 따라 3-6개월 간격으로 검사와 문진을 받게 됩니다.

 

검사는 일반혈액, 간기능, 종양수치검사, 흉부 x-선 검사, 복부 CT가 일반적으로 시행됩니다. 수술 후 2년-5년까지는 6개월-1년 간격으로 검사가 이루어집니다. 5년 이후에도 드물게 재발이 발생하는 경우가 있기 때문에 1년 간격으로 병원을 방문하실 것을 권장합니다

 

 

 

대장암 병기에 따른 생존율을 알고 싶습니다. 특히, 말기 대장암의 생존율은 어떻게 되나요?

일반적으로 병기에 따른 5년 생존률은 0-1기 85-100%, 2기 70-90%, 3기 40-60%, 4기 10%미만입니다. 일반적으로 말기라고 하면 4기 대장암을 말합니다. 

 

그러나 4기 대장암이라도 전이된 장기, 수술로 절제된 범위, 항암치료 유무, 환자의 나이 등에 따라 생존률에 차이가 매우 많습니다. 4기라고 하더라도 전이된 부분을 수술치료 할 수 있다면 그렇지 않은 환자에 비해 5년 생존율이 훨씬 높아집니다(간절제가 된 경우 5년 생존율 약 30-40%).

 

또한 절제가 어렵더라도 아무런 치료를 하지 않고 민간요법에 의존하는 경우보다는 항암치료 등 적극적인 치료를 시행한 경우에 생존률이 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 4기 대장암이라도 적극적인 치료를 받으시면 환자에 따라 충분히 생명의 연장을 기대할 수 있습니다

 

 

치질과 대장암이 상관관계가 있나요? 치질 수술은 언제가 적합한 시기인가요? 

치질과 대장암의 상관관계는 현재까지 알려진 것이 없습니다. 다만 치질의 증상이 직장암의 증상과 비슷한 경우가 많기 때문에 항문출혈 등의 증상이 있다면 전문의의 진료를 받는 것이 좋습니다.

 

치질수술 시기도 진료 후 식이조절이나 좌욕 등으로 호전이 가능한 상태인지 판단한 후 환자 상태에 따라 결정하시는 것이 좋습니다. 치질 수술 이후에는 배변에 불편감을 상당히 느낄 수 있기 때문에 대장암수술과 동시에 또는 직후에는 치질 수술을 권하지 않습니다.

 

지속적으로 생활에 불편을 줄 정도로 심하신 분들은 최소 수술 후 3-6개월 후에 수술을 고려하는 것이 좋습니다.  특히 직장 수술 후 상태인 경우에는 담당의와 반드시 상의 후 수술을 결정해야 합니다

 

 

 

 

대장암 수술 후 장유착이 일어난다는데 예방법이 있나요?

유착은 수술 후 배 안의 상처가 치유되는 과정에서 발생하는 정상적인 과정입니다. 유착이 생긴다고 해서 모두 문제가 생기는 것은 아니지만, 유착이 심한 경우는 장폐색 등의 문제를 일으킬 수도 있습니다.

 

 

유착의 심한 정도는 환자 개인의 상처회복능력과 수술범위에 의해 영향을 받고, 유착 자체가 치유의 정상적인 한 과정이기 때문에 예방하기는 어렵습니다. 그러나 유착이 가장 잘 발생하는 시기는 수술 후 1-2주 이내이므로 수술 후 장 기능의 빠른 회복과 올바른 장 상태 유지를 위해 조기 운동과 적절한 운동이 필요합니다.

 

퇴원 이후에는 유착의 예방보다, 식사관리를 어떻게 하느냐가 더 중요하며 또한 유착에 의한 장폐쇄 증상을 보일 경우(소화불량, 가스배출 안됨, 복부팽만감 등) 무리하게 식사를 하시는 것 보다는 병원을 방문하셔서 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다. 

 

자료출처:삼성서울병원 암센터 대장암팀 김희철 교수