환자, 가족, 의료진 상호간의 의사소통

환자, 가족, 의료진 상호간의 의사소통

원자력병원 나임일, 서울대병원 홍진의

 

 

1절. 서론

 

환자와 가족의 원활한 의사소통은 서로의 만족도를 높인다. 환자와 가족이 원만하게 의사소통을 할수록 서로의 삶의 가치와 목표 그리고 최종적인 선택이 일치할 가능성이 높아진다. 특히 외면하고 싶은 어려운 환경에서 원활한 의사소통은 올바른 결정을 하도록 이끌어 준다.

중증 환자와 가족들은 고통스러운 딜레마에 빠져 있고 대체로 치료 결과가 갑작스럽다. 이렇게 불확실할수록 바람직한 의사소통은 그들의 삶의 질 향상에 필수적이다.

환자와 가족의 의사소통과 마찬가지로 의료진과의 의사소통도 중요하다. 특히 말기 환자에게 의료진의 바람직한 의사소통은 양질의 돌봄을 제공한다. 비효과적인 처치가 아닌 현실적인 목표 성취를 위해 원활한 의사소통은 반드시 필요한 과정이기 때문이다.

 

증상 조절은 완화의료에서 가장 중요한 의료적 목표이다. 그럼에도 불구하고 원활한 의사소통은 완화의료 전문가들이 우선적으로 성취하기 위해 노력해야 할 영역이다. 이러한 영역은 가족 미팅과 같은 다양한 형태로 시도되고 있다. 원활한 의사소통을 위해 많은 완화의료 전문가들이 가족 미팅을 활용하고 있다.

가족 미팅을 통해 환자와 가족, 또는 그들과 의료진간 의사소통이 동시에 이루어진다. 따라서 복잡한 갈등이 단기간에 해소될 수 있는 기회가 될 수 있다. 이러한 의사소통을 위한 다양한 노력은 완화의료의 미래를 결정하는데 매우 중요하다.

 

큰 이점에도 불구하고 임상 현장에서 의료진이 원활하게 의사소통하기란 쉽지 않다. 의료진은 쏟아져 나오는 다양하고 불규칙적인 요구들을 해결해야 한다. 이러한 요구들은 환자와 가족이 처한 환경 또는 가치관에 따라 복잡해진다. 현장에서 흔히 접하는 갈등만 하더라도 환자와 가족 사이, 심지어 의료진 내부에서도 다양하게 발생한다. 이러한 갈등은 환자와 가족의 지나친 긴장으로 이어진다.

이때는 어느 한 쪽의 소통 기술이 뛰어나다 할지라도 의사소통이 매우 어려워진다. 게다가 의료진의 과거 경험도 의사소통을 힘들게 할 수 있다. 개인적 실수, 불신, 의료 사고 등은 의료진의 올바른 의사소통을 방해하기 때문이다. 개인적 가치관과 의사소통 방법도 의료진의 의사소통에 영향을 미친다.

 

의사소통의 어려움과 중요성에 비해 적절하게 훈련을 받은 의료진은 많지 않다. 상당수 의료진은 생애 말기에 던져지는 어려운 주제에 대해 말하기를 회피하며 자신감이 결여되어 있다. 다행스럽게도 연구들에 의하면 의사소통 기술은 훈련으로 습득될 수 있다.

훈련을 통해 국내 의료진의 의사소통 기술이 개선된다면 돌봄의 질도 향상 될 것이다. 따라서 국내 의료 환경에서도 교육을 위한 의사소통 모델이 절실하다. 다만 국내 의료 환경의 특수성을 감안하여 한국형 모델이 적절할 것이다.   

 

완화의료 전문가에게 의사소통은 얼마나 어려운 과제인가? 우리는 환자와 가족을 대상으로 죽음이라는 난해한 주제를 다룰 수밖에 없다. 이러한 주제는 나쁜 소식 전하기, 예후 설명, 돌봄의 목표 설정, 치료 선택, 그리고 작별인사 등 광범위하다. 심지어 삶의 대한 근원적인 문제와도 연관되어 개인적인 성찰도 요구된다.

그 뿐 아니라 슬픔이나 분노와 같은 격한 감정을 다루어야 할 때도 많다. 마지막으로 국내 의료 환경의 특수성도 고려해야 한다. 우리가 원만하게 의사소통하기 위해서는 상당히 복잡한 과제들을 해결해야 한다. 이 장에서는 이토록 난해한 의사소통이라는 주제에 대해 저자들의 완성되지 않은 고민을 담아보았다

 

 

2절. 국내 의료 환경의 특수성

 

‘3분 진료’라는 말이 뜻하듯이 의사소통을 위한 국내 의료 환경은 열악하다. 국내 의료진은 제한된 진료시간에 많은 환자를 진료해야 한다. 암 진단부터 치료까지 이 환경은 변하지 않는다. 부정, 분노, 그리고 슬픔 등과 같이 복잡한 심적 상태를 겪는 암환자와 가족에게 충분한 경청은 필수적이다.

그러나 짧은 진료 시간은 현실적으로 큰 제약이 된다. 안타깝게도 의료진은 원활한 의사소통 보다는 단순한 정보전달이라는 선택을 하기 쉽다. 심지어 완화의료 전문가에게 의뢰된 시점에서도 말기 암환자의 병식마저 불완전하다. 충분한 의사소통 없이 임종 수개월 전까지 항암치료가 시행되는 현실은 이와 무관하지 않다.

 

국내 의료 환경을 이해하기 위해서는 동양의 유교문화도 고려해야 한다. 위계질서와 예를 중시하는 유교문화는 의사소통을 어렵게 한다. 환자가 가족 중 연장자라면 진실통고는 매우 힘들어 진다. 서양과 달리 국내 완화의료 현장에서는 가족 중심의 의사결정을 흔히 접한다.

예를 들어 심폐소생술금지 서약서(DNR)를 생각해보자. 환자 보다는 가족의 동의를 받는 경우가 훨씬 많다. 그 외 죽음에 대한 논의를 금기시하는 문화도 의사소통을 가로막는 걸림돌이다. 예를 들어 자녀가 부모에 대한 죽음을 생각하거나 논의한다면 이를 불효라고 인식하는 경우가 많다.

 

완화의료가 활성화된 서양에서도 원활한 의사소통을 위해서는 교육 외에 다양한 문제들을 극복해야 한다. 우리가 원활한 의사소통을 하기 위해서는 더욱 특별한 노력이 필요하다. 국내 의료 환경의 특수성까지 고려해야 하기 때문이다

 

 

3절. 바람직한 의사소통

 

전통적으로 좋은 임상소통의 기준은 ‘환자중심’이다. 사회적, 심리적인 이해부터 선호도 및 가치관을 고려하며 의사결정 참여까지 모든 과정은 환자중심으로 이루어진다. 그러나 가족중심의 의사결정이 이루어지는 국내 환경에서는 ‘환자’보다는 ‘환자를 포함한 가족’ 중심이라는 좀 더 확장된 개념이 요구된다.

 

원활한 의사소통을 위해서 의료진들은 가장 우선적으로 환자와 가족의 감정을 이해해야 한다. 분노, 죄책감, 좌절, 슬픔, 공포 같은 느낌은 소통과 결정에 영향을 미친다. 연구에 따르면 슬픈 소식을 들은 환자는 감정적으로 압도되어 정작 질환이나 치료 계획에 대한 세부사항에 대해 알아듣지 못했다.

부정적 감정에 휩싸인 환자는 내용 자체보다 전달 방법에 더 집중하게 된다. 다시 말해 의료진이 부정적인 감정을 다루지 못한다면 환자와 가족은 메시지를 수용하지 못할 가능성이 높아진다. 안타깝게도 의료진과 환자 사이의 대화에서 감정은 자주 간과된다. 국내라고 예외는 아닐 것이다.

제한된 의료 환경에서 의료진이 가족의 감정까지 고려하고 대처하기란 매우 어렵다. 이러한 어려움을 극복하기 위해서는 완화의료의 조기 개입을 통해 의사소통 기회가 많아져야 한다. 또한 다학제간 접근 활성화를 위한 제도적 뒷받침도 필요하다고 생각된다.

 

환자와 가족 뿐 아니라 의료진의 감정도 의사소통에 영향을 미친다. 의료진은 생애 말기 환자를 돌보면서 많은 감정을 경험한다. 이러한 의료진의 감정은 의사소통에 영향을 미친다. 심지어 환자가 의학 정보에 반응하는 과정에서도 의료진의 감정은 중요한 역할을 한다.

무작위로 종양 전문의의 영상을 본 여성들의 연구를 예로 들어보자. 연구에서 종양 전문의는 유방촬영술의 결과를 설명하면서 ‘걱정하거나’ ‘걱정하지 않은’ 것처럼 연기했다. “걱정하는” 의사의 영상을 본 피험자들은 그렇지 않은 경우 보다 상대적으로 적은 정보를 수용했다. 게다가 더 높은 수준의 불안을 경험했으며 상황을 더 심각하게 받아들였다.

 

‘정직’은 의료진의 의사소통에서 매우 중요한 영역에 속한다. 대부분의 환자는 이해할 수 있는 적절한 정보를 솔직하게 제공받길 원한다. 또한 상당수 환자는 자신이 염려하는 바를 의료진이 파악하고 적절하게 반응해 주기를 바란다. 동시에 자신의 감정에 대한 의료진의 관심을 원한다. 대부분의 중증질환 환자도 마찬가지이다. 대부분 환자는 증상, 치료, 그리고 부작용에 대해 가능한 한 많은 정보를 원한다.

그러나 일부의 환자는 생존 가능성과 같은 주제에 대해 논의하기를 피한다. 개인에 따라서 민감한 정보에 대한 전달 시기가 달라야 한다는 사실도 기억해야 한다. 의료진의 정직한 의사소통은 가족에게도 중요하다. 대부분 가족들은 ‘잘못된 희망’을 부정적으로 바라본다. 또한 예후에 대한 논의 회피가 결과적으로 자신들을 돕는다고 생각하지 않는다. 그러나 가족들에게 ‘정직’은 이중적인 가치를 가질 수 있다.

의료진이 환자와 정직한 의사소통만 강조할 때 가족들은 심한 거부감을 보이기 때문이다. 이런 상황을 피하기 위해서 의료진은 가족이 정직한 정보 제공을 꺼리는 이유를 확인해야 한다. 또한 가족에게 먼저 동의를 얻고 설득하는 과정이 필요하다.

 

생애 마지막에서 환자와 가족을 낙담시키지 않으면서 정직하게 의사소통하기란 쉽지 않다. 개인적으로는 환자와 가족을 향한 ‘포용적 의사소통’을 강조하고 싶다. 포용적 자세는 긍정적인 자세와 구별되어야 하는데, 단순한 수긍이나 낙천적인 태도를 뜻하는 것이 아니다. 포용적 자세란 마지막까지 최선을 다한다는 믿음을 주며 공감하고 환자와 가족의 결정을 존중하는 자세라 할 수 있다.

연구에 따르면 집중치료실에서 이러한 유형의 접근은 가족의 만족도를 높였다. 반대로 의료진이 공감해주지 않는다고 생각하거나 진단 및 추천 치료에 대해 적절히 설명하지 못했다고 생각할수록 법적 다툼이 발생하였다. 따라서 의료진이 의사소통 할 때 단순한 정보 전달에 그쳐서는 안 된다. 환자와 가족은 감정적으로 지지 받으며 듣고 싶어 한다는 점을 잊지 말아야 한다.

완화의료 임상에서는 이전 의료진에게서 충분한 정보를 듣지 못했다고 불만을 제기하는 환자와 가족을 많이 접한다. 그러나 대부분의 경우 감정적 지지 없이 전달되어 단순한 정보 전달로 그친 경우였다. 포용적 의사소통을 위해서 구체적으로 어떤 방법이 있을까?

우선 환자와 가족이 기적의 가능성을 제기하더라도 감정적 지지를 위해서는 이를 부정하는 자세는 피하는 것이 좋다. 변화되는 상황이나 결과에서 의미를 찾거나, 상실에 대비하도록 돕는 대화도 바람직하다. 또한 불가능보다 가능을 강조하며 현실적인 목표를 생각하고 일상생활의 성취를 도와주는 방향으로 대화하는 자세가 필요하다.

 

완화의료 의료진은 환자가 적절한 정보를 받고 자기 결정을 내릴 수 있도록 도와야 한다. 삶의 마지막에 가까울수록 의사결정은 환자와 가족에게 매우 힘든 상황이 된다. 실제로 환자와 가족은 정보 전달과 의사결정에 대해 각기 다른 태도를 보인다. 정보 전달과 달리 의사결정을 장려할 때 스트레스는 증가할 수 있다.

의료진의 추천에 의지하여 환자와 가족들의 부담을 줄 일 수도 있지만 개인별로 선호도가 다르다. 따라서 민감한 주제에 관한 의사소통 전에 선호하는 방법을 묻는 것이 바람직하다. 의사결정의 내용 못지않게 과정도 매우 중요하다고 생각된다. 특히 가급적 가족 모두가 이 과정에 참여하도록 강조하고 싶다.

이를 위해서는 적극적 참여를 격려하는 의료진의 노력이 필요하다. 적절한 정보와 함께 시간적인 여유도 중요하다. 충분한 시간이 있다면 의견을 나눌 수 있는 기회도 많아지고 스트레스에 대비할 가능성도 높아지기 때문이다.

 

의사소통의 빈도나 시간 못지않게 질적 수준도 매우 중요하다. 중증 환자들은 열려 있고 공감해주는 접근을 훨씬 선호한다. 또한 의사소통의 스타일과 형식에 만족할 때 환자들은 그 진료가 실제보다 더 길었다고 생각하는 경향이 있었다. 가능하면 정확한 언어적 표현으로 공감하는 것이 최선이다. 그러나 시간적 물리적 제약이 있다면 비언어적 공감 표현(예: 걱정하는 표현, 손 잡아주기)을 적극적으로 활용할 수 있겠다.

 

의사소통을 위한 특별한 미팅(예를 들어 가족 미팅)은 사전에 충분히 계획하며 진행하는 것이 바람직하다. 전달될 정보나 미팅의 목적에 따라 환자나 가족들이 마음의 준비를 해야 할 시간이 다를 것이다. 면담을 위한 시간을 미리 정해둔다면 의료진도 불필요한 사전 질문이 줄어드는 효과가 있어 효율적이다. 또한 의료진이 관련된 정보를 사전에 충분히 확보하기 때문에 양질의 답변이 가능하다

 

[출처] 의사소통 |작성자 나박사 Medical Talk

NOTE:

그 동안 많은 암 환자분들의 투병 과정을 지켜보면서 환자와 보호자간의 갈등이 있거나 가족간의 불협화음으로 인하여 환자가 힘들어 하는 경우도 있었습니다, 정작 암과의 싸움도 버거운데 또 하나의 적과 싸워야하는 환자는 정말 힘이 들어 차라리 삶을 포기하고 싶은 마음이 드는 경우도 있습니다,

특히 배우자가 아픈 경우에 강 건너 불 구경하듯이 수수방관하거나 치료 비용드는 것이 아까워 벌벌 떠는 보호자도 보았습니다,비록 타인의 일이지만 화가 나는 경우도 있었습니다, 정말로 비정하고 졸렬하다는 표현밖에 할 말이 없는 경우도 있습니다,

그러나 많은 대다수의 사람들은 환자를 위하여 헌신하고 모든 것을 다바쳐서 환자를 살리고자 하는 의지를 보여주는 경우가 더 많습니다, 실제로 환자, 보호자, 의사가 삼위일체가 되어야 좋은 결과를 얻는 경우가 많기에 서로 이해하고 배려하는 마음으로 힘든 투병의 시간을 잘 극복하여 예전처럼 건강하고 행복한 시간을 영위하시길 바랍니다, 메디칼엔지니어ㅣ김동우

현대의학 자연의학 그리고 의용공학의 세계

http://blog.daum.net/inbio880